经肛门直肠肿瘤切除方式合理性分析

发表时间:2015/9/8   来源:《中国医学人文》2015年第7期供稿   作者:詹玮1 田甜2 刘幸2 刘慧萍3*
[导读] 1. 贵州医科大学附属医院普外科 2. 贵州医科大学病理生理学教研室 3. 贵州医科大学附属白云医院 贵州 贵阳 达到较强的缝合及止血的效果,术后并发症少,恢复快,避免因切除造成穿孔的可能。

詹玮1 田甜2 刘幸2 刘慧萍3*
        (1. 贵州医科大学附属医院普外科 2. 贵州医科大学病理生理学教研室 3. 贵州医科大学附属白云医院 贵州 贵阳 550004)
        【摘要】目的 探讨经肛门直肠肿瘤切除方式的合理选择。 方法 选取我科31 例直肠肿瘤手术治疗进行回顾性分析。其中经肛门局部切除术18 例,ESD(粘膜下剥离术)8 例,经肛门闭合切割器切除术5 例。结果 所有31 例患者经手术治疗后,疗效好,均达到临床治愈,随诊4 年无复发。结论 选择直肠肿瘤手术的方式应考虑肿瘤的部位、大小、距肛缘的距离,还应考虑肿瘤浸润肠壁的深度。直肠肿瘤;切除方式;合理性
        【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)07-0100-01
        发生在直肠的低位肿瘤,不能明确病变为良恶性时,选择手术方式上有时很棘手,需要开腹还是进行经肛门手术,这取决于病变的情况。本报道选取病人大多为良性肿瘤,如绒毛状腺瘤,管状腺瘤等。直肠在解剖上和膀胱,尿道,生殖道,肛管毗邻。直肠肿瘤手术时可能会造成肠道的损伤,有时造成穿孔,不可避免的行造瘘手术。经肛门行直肠肿瘤手术的并发症发生率相对低,肠道功能恢复较快。
        1.资料与方法
        1.1 一般资料
        选取2011.1 ~ 2015.6 我科收治低位直肠肿瘤患者31 例。其中男15 例,女16 例,年龄38 ~ 75 岁,平均年龄(56.5±2
        1.2)岁,肿瘤下缘距肛缘距离:≤ 4cm 26 例,5 ~ 8cm 5 例;单发肿瘤29 例,多发肿瘤2 例。
        1.2 方法 本组患者手术方式的选择主要依据直肠肿瘤的部位、大小及距肛缘的距离。采用硬膜外麻醉。经肛门局部切除术,患者取折刀位或俯卧位,常规消毒、铺敷后,充分扩肛,予拉钩牵开肛管,暴露病灶,直视下用止血钳钳住肿瘤,将其切除后,缝合创面,填塞凡士林纱布压迫止血,切除病灶送病检。经肛门ESD(粘膜内剥离术)在肠镜直视下用剥离器将直肠粘膜下肿瘤切除后送病检。采取经肛门闭合切割器切除术,患者取折刀位或俯卧位,常规消毒、铺敷后,充分扩肛,予拉钩牵开肛管,暴露病灶,直视下用切割闭合器将病灶切除将病灶切除送病检。
        1.3 随访 随访时间2 月~ 4 年。术后1 年内每三月复查1 次,术后2 ~ 3 年每6 月复查1 次,4 年后1 年复查1 次。复查项目主要包括体格检查、直肠指检、肠镜检查。术后3 个月复查肠镜,发现创面已基本愈合。随访期间无复发。
        2. 结果
        所有31 例患者经肛门手术切除直肠肿瘤治疗后(见表),28例病检结果为直肠腺瘤,1 例为恶性黑色素瘤,1 例为直肠类癌,1例为直肠腺癌。经肛门局部切除术患者术后有3 例患者发生出血,经再次手术结扎加缝扎创面后止血成功,出血原因为术后直肠创面渗血,其余两种手术方式无术后出血表现。所有手术患者无肠穿孔表现,手术疗效好,均达到临床治愈,随诊4 年无复发。
        3. 讨论
        经肛门手术治疗直肠肿瘤主要适用于低位直肠肿瘤的患者,一般来说,在距肛缘4cm 内的肿块,且术前考虑肿块性质为良性病变。经肛门手术治疗具有创伤小,恢复快的特点。根据手术入路的不同,低位直肠肿瘤的切除包括:经肛门局部切除术,经括约肌局部切除术、经肛门内镜下微创局部切除术(TEM( 经肛门内镜显微手术)和EMR(内镜下粘膜切除术)或ESD)。经肛门手术治疗直肠肿瘤原则上只适用于直肠良性肿瘤及早期直肠癌的患者[1]。手术的成功不仅切除了直肠肿瘤,而且也避免了过度治疗[2]。经肛门手术创伤小,但视野也小,一般适用于距肛门缘6cm 以内的低位肿瘤切除[3]。经肛门局部切除低位直肠肿瘤具有操作简单,时间短,恢复快等特点,手术时需要充分扩肛并暴露术中视野,操作者切除直肠肿瘤易操控[4],但术后可发生缝扎处出血,需再次手术可能。经肛门直肠粘膜下肿瘤剥离术(ESD),能在肠镜下直视将粘膜下整块切除,病灶清除彻底,止血彻底,伤口愈合快,疗效好,能保持良好术后肛门功能,提高患者生存质量等优点,还具有术后并发症低,不过其高低与手术者技术水平及操作熟练程度相关[5]。经肛门闭合切割器切除术能在充分暴露直肠肿瘤的基础上,将肿块的基底完全切除并很好的利用切割闭合器缝合创面,达到较强的缝合及止血的效果,术后并发症少,恢复快,避免因切除造成穿孔的可能。
        经肛门手术暴露较差,操作相对困难,我们认为:(1)、术前充分做好直肠指检,详细了解直肠肿瘤的部位、质地、大小、是否带蒂,直肠粘膜的滑动度,从而进一步了解肿瘤所能被牵拉的距离。(2)、需要在比较好的麻醉方式下进行手术。(3)、充分扩肛,使肛门括约肌松弛,利于更好的暴露肿瘤。(4)、充分暴露病灶是手术成功的关键所在。手术中为避免肿瘤残留及术后复发可能,切除范围应在肿瘤基底1.0cm 正常粘膜为宜。术后予凡士林纱布填塞,对肿块创面有压迫止血作用,还可以随时观察是否有出血。综上所述,低位的直肠良性肿瘤及早期的恶性肿瘤选取经肛门手术是一种较好的手术方式,其损伤小,恢复快,术后并发症少,并且其治疗的方式避免了过度治疗。笔者认为良性及早期恶性的直肠低位肿瘤,主要的治疗还是在于预防和极早的诊断,从而避免较大损伤的手术方式。
        参考文献:
        [1] 熊斌. 高龄直肠癌56 例经肛门局部切除临床体会[J]. 医学信息,2011,24(6):3779-3780.
        [2] 王辉. 直肠癌局部切除适应征及注意事项[J]. 肿瘤学杂志,2006,12 (1):21-22.
        [3] 张连阳, 张胜本, 刘宝华, 等.127 例良性直肠息肉的治疗[J].大肠肛门病外科杂志,2003,9(4):232-234.
        [4] 余智涛, 王悦辉, 李绮瀚, 等. 超声刀经肛门治疗直肠腺瘤的临床研究[J]. 中国实用医学,2011,6(14):85-86.
        [5] 董明君, 戴晓宇. 经肛门内镜显微手术治疗直肠肿瘤36 例分析[J]. 现代实用医学,2012,24(6):636-637.

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