1例经桡动脉行PCI术后并发前臂血肿患者的护理

发表时间:2018/4/8   来源:《心理医生》2018年8期   作者:应鑫
[导读] 冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起管腔狭窄或阻塞。

(江苏省金湖县人民医院  江苏淮安  211600)
  【关键词】桡动脉;PCI;前臂血肿;护理
  【中图分类号】R473.6                  【文献标识码】B                     【文章编号】1007-8231(2018)08-0231-02
  冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。冠心病发病率逐年增高,病死率较高,成为威胁人类健康的首位疾病[1]。而经皮冠状动脉介入(PCI)治疗创伤小,疗效肯定,是目前诊断和治疗冠心病的主要手段之一,挽救了诸多冠心病患者的生命,提高了生活质量[2]。桡动脉目前已成为PCI最常用的血管路径[3],经桡动脉穿刺具有并发症明显减少、病人痛苦小、住院时间缩短和住院费用减低等优点。但因病人动脉血管硬化、狭窄、脆性增强等因素影响,经桡动脉穿刺也会造成穿刺部位出血,导致皮下瘀斑、血肿及疼痛发生[4]。前臂血肿的发生率在5%~10%[3]。2017年4月29日我院收治1例冠心病经桡动脉行PCI术后并发前臂血肿患者,加强局部皮肤护理,于05月13日好转出院。现汇报如下。
  1.病例资料
  患者:女,76岁,住院号:1708417。主诉“反复阵发性胸闷心慌半年余,再发1天”入院,诊断为“冠心病、变异型心绞痛、心肌桥、高血压病3级(很高危)、胃窦炎、十二指肠球炎”于2017年4月29日08:30入院。在我院消化科就诊查胃镜示:胃窦炎、十二指肠球炎,服用奥美拉唑肠溶片5个月,仍感胸闷、心慌,且在夜间静息状态下发作,伴咽喉部紧缩感,持续半小时到1小时后可自行缓解,1月20日曾在我科住院,诊断“冠心病、变异性心绞痛、高血压病”,予扩张冠状动脉、抗血小板聚集,调节脂质代谢稳定动脉斑块、降压治疗,冠脉CT示:LAD近中段混合斑块,管腔轻度狭窄,中段心肌桥形成,1月29日好转后出院。4月28日下午15:00开始患者再次感到胸闷、心慌伴心前区隐痛不适,发作三次,持续半小时到1小时后无缓解,29日08:00来我院就诊。入院时神志清,诉稍感胸闷、心慌伴心前区隐痛,NRS评分1分,T 36.4℃,P 61次/分,R 16次/分,Bp 180/90mmHg,Barthel 90分,跌倒/坠床2分,Autar 8分心电图示:窦性心律,ST-T改变。实验室检查:肌钙蛋白0.086ng/mL,钾3.9mmol/L,血红蛋白108g/L,尿素10.40mmol/L。治疗予扩张冠状动脉、抗血小板聚集,调脂稳斑、降压、改善微循环、营养心肌。5月5日行PCI术,结果示:RCA近中段长病变伴扭曲钙化,严重处80%狭窄,予球囊扩张后植入药物支架两枚,远端TIMI血流3级。19:30回室时患者右前臂肿胀、疼痛,NRS 6分,测量左、右肘下10cm,臂围分别为20cm、26cm。5月6日21:45心电监护示房颤与阵发性室上性心动过速交替出现,心率在160~190次/分。5月13日患者出院。
  2.护理
  2.1 血肿的护理  
  5月5日19:30患者回室时右前臂肿胀、疼痛,NRS 6分,测量右肘下10cm臂围26cm,桡动脉搏动可触及,末梢循环好。


立即予上肢垫[5]抬高患肢30°,腕部制动,保持腕关节伸直,活动手指关节,有利于静脉回流,减轻术肢肿胀,增加病人的舒适感。使用TR-Band桡动脉止血器压迫穿刺点,无渗血,每隔2h减压2ml,共减压3次,减压前后观察伤口有无渗血、血肿,常规压迫8h改至压迫12h,5月6日07:30解除。压迫器以外的部位用弹性绷带沿着血肿处做环形包扎,包扎范围超出血肿长度3~5cm,期间每半小时巡视病房,动态观察肢体末梢血液循环、手指血氧饱和度值,5月6日05:30解除绷带,观察绷带包扎处皮肤颜色,有无水泡形成,肿胀程度、大小、硬度。绷带解除后观察效果不明显,以前臂血肿为中心将水银血压计袖带捆绑后充气至80mmHg压迫1h,间隔20分钟减压放松2min,反复操作,同时嘱病人做握拳、放松活动手指以促进血液循环,13:30去除血压计袖带,测得右肘上10cm臂围23cm,桡动脉搏动好。5月7日右前臂见8cm*12cm瘀斑,根据瘀斑面积,选择康惠尔透明贴无张力覆盖于皮下瘀斑上[6],敷料粘贴范围超过瘀斑四周1cm 以上,用手掌轻轻按压敷料,使其与皮肤充分接触。用记号笔标出瘀斑及肿胀范围,方便观察记录其变化。动态评估前臂和手的颜色、肿胀程度、活动度、皮温、有无感觉异常、桡动脉搏动情况,及时询问病人的感觉以判断血肿情况,加强交接班。
  5月10日10:00,右肘下10cm臂围21cm(左20cm),疼痛减轻,NRS 1分,右前臂见12cm*16cm瘀斑。5月13日,肿胀消退,左右臂围20cm,疼痛减轻,NRS 1分,右前臂见6cm*8cm瘀斑,褐色,患者出院。
  2.2 胺碘酮用药的护理 
  5月6日21:45心电监护示快速型心房颤动及阵发性室上性心动过速,心率在160~190次/分,患者诉心悸,予胺碘酮150mg静注后以1mg/min泵入,5h后改为0.5mg/min泵入。因突发病情变化,使用外周粗大静脉给药,在左上肢肘正中静脉处置留置针,用微量注射泵匀速准确给药,掌握用药浓度、速度及方法,标识清晰。复方七叶皂苷纳凝胶外涂于注射部位周围5cm及沿着静脉走向向上延伸10~20cm,减轻局部皮肤刺激,降低血管通透性,预防静脉炎。持续泵入时,4h更换输注通道,在同侧的贵要静脉置留置针,两条通路交替泵入。加强巡视,每小时动态观察记录Bp、Hr和穿刺部位情况,重视患者主诉,保持静脉通道的畅通,严防药液外渗。5月7日08:00胺碘酮泵入结束,未诉穿刺部位疼痛,未出现静脉炎,用药期间Bp在135~155/70~80mmHg,Hr在75~155次/分。
  2.3 心理护理
  前臂血肿使病人前臂高度肿胀和疼痛,使患者情绪处于紧张、焦虑状态,难以入睡,不愿与家人交流。每日两次与患者沟通交流,每次10min,重视其主诉,鼓励说出内心感受,指导进行自我调节和放松。发放宣传手册,用通俗的语言讲解疾病的相关知识、手术并发症的原因、护理对策及痊愈的病例。每小时巡视,观察血肿的进展情况,有好转时及时告知病人。患者住院期间,要求家属24h留陪,给予患者无微不至的关怀照顾,关心其心理感受,尽力避免刺激患者情绪的敏感问题,创造健康的休养环境。
  2.4 PCI术后护理
  2.4.1病情观察  患者右前臂肿胀、疼痛,精神紧张,为防止发生迷走神经反射,持续24h心电监护,每30min观察和记录患者生命体征变化,特别是心率、心律、血压的变化,经常询问患者是否有心悸、胸闷、头晕、恶心等症状。协助病人正确饮水,术后4h内,每30min饮水200ml,共1600ml,使尿量在4h内达800ml,并留取第一次尿标本送检,次日晨监测肾功能。
  2.4.2抗凝治疗的护理  PCI术后为预防支架内血栓形成,需要常规运用抗凝治疗,患者于5月6日8:00皮下注射低分子肝素钠。由于术中全程肝素化和术后抗凝治疗,为防止出血,予预见性的护理。指导患者用软毛刷刷牙,动作轻柔。将床单折叠成4层,包裹床栏,防止碰撞。不要进食粗糙、 较硬、过热食物,如坚果。皮下注射低分子肝素钠时,选择腹部脐周左右10cm范围内进行注射,轮换注射部位,同时避开脐周5cm,捏起皮肤皱褶垂直进针,注射时间在30s左右。
  2.4.3预防再梗的护理  5月8日08:00停止低分子肝素钠抗凝治疗至出院,期间要预防再梗的发生。遵医嘱动态监测血清心肌标志物的变化,经常询问患者有无胸闷、胸痛、出汗、心慌等不适,监测心电图,观察心电图有无ST段抬高或压低表现,一旦出现上述症状或体征,立即向医生汇报。
  3.护理体会
  该患者出现右前臂血肿,我们及时采用相关措施,使血肿得到及时控制,避免了此严重并发症的发生。另外我们发现:水银血压计袖带捆绑后充气加压,间隔减压放松,同时嘱病人做握拳、放松活动手指以促进血液循环,能有效控制血肿的进展,促进血肿的消退,比单纯用绷带包扎效果要明显。使用胺碘酮药物时,以前工作中不知道连续使用时需4h更换通路,预防静脉炎的发生,通过专科护士学习,知晓并用于临床。值得吸取的教训:这例血肿的发生原因很多,桡动脉痉挛会导致穿刺失败。术前应充分评估患者心理状态,向患者做讲解手术相关知识, 解除其思想顾虑, 同时注意术肢保暖,减少桡动脉痉挛,利于穿刺的成功,减少并发症。
  
  【参考文献】
  [1] Meng Q,Xu L,Zhang Y,et al.Trends in access to health services and financial protection in China between 2003 and 2011;a cross-Sectional study[J].Lancet,2012,379(9818):805-814.
  [2]刘月英.状动脉介入治疗的观察与护理[J].当代护士(下旬刊),2015,06:116-117.
  [3]王静.桡动脉介入治疗术后并发前臂血肿处理方式的探讨[J].护理研究,2015,29(5):1642-1643.
  [4]杨婷,江海娇,胡玉霞.康惠尔透明贴治疗经桡动脉PCI术后皮下瘀斑及疼痛的疗效观察[J].全科护理,2016,14(34):3625-3626.
  [5]郝永红,王璞,王红.介入上肢垫在经桡动脉冠状动脉介入治疗术后患者中的应用[J].护理实践与研究,2015,12(04):60-61.
  [6]杨婷,江海娇,胡玉霞.康惠尔透明贴治疗经桡动脉 PCI 术后皮下瘀斑及疼痛的疗效观察[J].全科护理.2016,14(34):3625-3626.

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