维持性血液透析患者动静脉内瘘临床应用及护理

发表时间:2018/4/8   来源:《心理医生》2018年8期   作者:栾雪梅
[导读] 血液透析,是指利用半透膜原理,通过弥散、对流进行物质交换。

(江苏省中医院  江苏南京  210029)
  【摘要】目前血液透析(Hemodialysis,HD)在临床急慢性肾功能衰竭患者治疗中的广泛运用,而良好的血管通路是保证血液透析有效进行的重要前提,更是维持性血液透析患者的生命线。临床上很多患者选择自体动静脉内瘘作为血液透析的血管通路。动静脉内瘘血液透析可以减少感染、出血、凝血等一系列并发症,同时也避免了体外动静脉瘘的一些缺点。动静脉内瘘可长期使用,对于慢性肾衰竭患者的生命起着重要的作用。现结合我科室在运用动静脉内瘘血液透析进行治疗的临床应用及护理。
  【关键词】HD;血液透析;动静脉内瘘
  【中图分类号】R472                    【文献标识码】B                     【文章编号】1007-8231(2018)08-0270-02
  血液透析,是指利用半透膜原理,通过弥散、对流进行物质交换,从而起到清除体内各种有害物质及多余的代谢废物和过多的水分、电解质,达到进化血液、纠正电解质及酸碱平衡的目的[1]。而血液透析治疗能够正常进行的必要前提是必须要有一个长期有效的血管通路。目前我科临床上主要的血管通路有:临时性的血液透析置管、动静脉内瘘、人造血管内瘘。动静脉内瘘具有创伤小、血流量充足、易穿刺、使用方便等一系列优点,现已成为血液透析中最常用的永久性血管通路[2],但如果护理不当,容易引起内瘘口感染、血栓形成、皮下血肿、内瘘失功等一系列并发症。为此,我科对52例慢性肾功能衰竭患者进行动静脉内瘘血液透析,取得了较好的效果,临床护理如下。
  1.资料与方法
  1.1 资料
  一般资料从我科室2016年5月到2017年11月收治的血液透析患者中选取52例。男女患者人数比例为2:1;患者平均年龄(40.5±1.15),其中高血压肾病24例,糖尿病肾病18例,痛风性肾病6例,梗阻性肾病4例。以上所有患者均根据相关辅助检查以及临床表现等方面确诊,并于我院血透中心行维持性血液透析治疗,均采用动静脉内瘘作为血管通路。所有患者均与主治医生进行有效沟通交流后了解动静脉内瘘可能出现的各种不良反应以及血液透析治疗的过程和方法等相关知识后,同意接受动静脉内瘘血液透析治疗,并自愿签订知情同意书。



  1.2 方法
  动静脉内瘘是将患者肢体的一条动脉与其邻近的一条浅静脉在皮下吻合,手术后该静脉逐渐扩张、肥厚形成动脉化,穿刺后可得到足够的血流量,形成永久性的血液通路。最常采用上肢的桡动脉和前臂的浅静脉吻合,吻合的方式有端侧吻合、侧侧吻合和端端吻合[3],目前采用端端吻合。动静脉内瘘血液透析,需要备用2跟内瘘(15~17号)穿刺针,穿刺前严格消毒,每个穿刺点皮肤消毒面积为10*10cm左右。一根针穿刺向离心方向。作为将血液引出体外,作体外循环的动脉侧。另外一根穿刺针向心方向,是将净化后的血液输回体内,作为回血用的静脉侧。穿刺成功后,固定内瘘针,叮嘱患者不要随意活动穿刺肢体,防止内瘘针脱落。动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障。
  2.结果与护理
  2.1 结果
  对52例患者进行动静脉内瘘血液透析治疗后,4例次患者发生轻微感染,4名患者曾发生皮下血肿,2名患者因发生血栓后导致内瘘闭塞,采用导管取栓纠正后恢复正常。52例患者均能顺利进行长期血液透析治疗。
  2.2 护理 
  2.2.1患者自我内瘘检测  方法如下:将非手术侧手触摸术侧的内瘘处,扪及震颤则提示内瘘通畅。将内瘘吻合部位贴附于对侧耳朵可听到血管杂音,则提示通畅。每天早晚检查瘘管是否通畅,发现异常及时报告医生。护士班班交接动静脉内瘘局部的情况:触之有无震颤,用听诊器听诊有无血管杂音。
  2.2.2功能锻炼  护理人员严格参照本科室动静脉内瘘路径护理患者,术后第三天开始指导患者进行内瘘操的锻炼:经络按摩、加压握拳运动、按压瘘口、握球运动。将科室独家拍摄的内瘘操视频交予患者观摩,术后一周予患者进行考核。指导患者内瘘操的锻炼需循序渐进,力度逐渐加大,以自身能耐受为宜。
  2.2.3内瘘指导 护理人员向患者强调保护动静脉内瘘相关注意事项:保持患侧肢体清洁干燥,以防伤口感染。局部敷料如有潮湿、松脱,渗血,及时汇报医务人员,予其及时更换敷料。指导患者避免术肢受压,避免影响血液循环而导致内瘘堵塞。不可在术肢戴手表,禁止在造瘘侧肢体测血压、作各种注射、穿刺、侵入性检查及手术治疗[4]。密切监测患者的血压情况。长期使用降压药患者不能随意自行更改高血压药物的口服药量, 避免血压过低造成内瘘闭塞。
  2.2.4心理护理  患者受病痛困扰,对即将行动静脉内瘘治疗不了解,会产生焦虑、担心、恐惧心理[5]。护理人员及时同患者进行交流沟通,采用心理评估量表评估患者可能存在不良心理,使患者保持积极乐观心态的心态治疗,从而患者的依从性较高,起到事半功倍的效果。
  2.2.5内瘘使用时机选择  临床上动静脉内瘘首次使用时间一般在术后6周~8周,待动静脉内瘘基本成熟。过早使用动静脉内瘘易导致发生吻合口狭窄、出血、感染及血栓形成。该52例患者动静脉内瘘第一次试行均在术后40天左右,触诊内瘘震颤良好,听诊血管杂音正常,此时内瘘已成熟。
  2.2.6穿刺技术的要求  该52例患者进行动静脉内瘘穿刺时,均由经验丰富,技术娴熟的护士负责,减少因穿刺原因造成内瘘受损。穿刺过程中不使用止血带,使用绳梯式穿刺法[6],避免在同一穿刺点反复穿刺,穿刺过程中尽量减少穿刺点的出血。
  2.2.7穿刺止血  治疗结束拔出针头,穿刺针未完全拔出之前不要重压血管穿刺处,以免穿刺针斜面切割人造血管。按压止血时,可使用纱布叠成小枕,在内瘘针穿破血管处沿血管走向上用食指、中指、无名指3指的指腹进行压迫或拇指指腹按压法,力量以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜,避免用弹力绷带加压止血。
  2.2.8防治皮下血肿  患者血液透析结束返回病房后,24小时内责任护士先用50%硫酸镁浸湿的纱布敷于皮下血肿处,纱布以不滴水为宜,外加自制冰块冷敷血肿周围,反复更换纱布到血肿减小为止,在这期间要密切观察内瘘有无搏动、震颤、预防内瘘堵塞。这里必须强调的是24小时内切忌热敷,以免渗血面积扩大。24小时后患者在局部涂抹喜辽妥软膏,起到软化血管的作用。另外,患者术后开始遵医嘱远红外线照射,予其红光治疗每日两次,每次20min,减少皮下血肿的发生率[7]。
  2.2.9预防血栓和感染  在透析过程中护士能够严密观察内瘘及血压情况,保证充足的血流量,每小时测一次血压,发现低血压先兆及时处理,防止长时间的低血压导致动静脉内瘘血栓形成。穿刺结束后再次向患者强调止血压迫时间不宜过长或者过重,一般在10~15min,过重容易引起动静脉内瘘血栓形成[8]。在患者出院前再次向其交代保护动静脉内瘘的方法及重要性,并教会其自我评估内瘘的方法。
  3.讨论
  动静脉内瘘临床上已经被患者广泛接受,所以动静脉内瘘的精心护理,正确使用并积极预防其并发症的发生,是每一护理人员应该认真做好的工作。护士要做好动静脉内瘘的早期护理及使用内瘘过程中对动静脉的保护尤为重要。对于本文52例动静脉内瘘血液透析患者患者,出院后我们还要定期随访,了解患者生命体征、血压、体温、干体重、血透超滤、肢体血运、内瘘局部等情况,动态关注内瘘变化[9]。希望通过护患共同努力,尽量延长动静脉内瘘的寿命,减轻患者心理负担,提高生命质量。
  
  【参考文献】
  [1]龚美珍.血液透析患者动静脉内瘘的护理体会[J].世界最新医学信息文摘,2015(91).
  [2]周克中.动静脉造瘘手术在肾衰患者血液透析中的相关性因素研究[J].中国医药指南,2008,6(24).
  [3] Jackson MA,Hemodialysis induced hypoglycemia in diabetic patients[J],Clin Nephrol,2000,54(1).
  [4]连永丽.动静脉内瘘患者常见护理问题及对策[J].中国实用医药,2008,3(35).
  [5]乔静.维持性血液透析患者心理护理干预的效果分析[J].世界最新医学信息文摘,2015(15).
  [6]王文娟.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响[J].中华护理杂志,2009(02).
  [7]王海燕.喜疗妥软膏联合远红外线照护对血液透析患者自体动静脉内瘘功能影响的研究[J].护士进修杂志,2014(16).
  [8]卢丹.2种压迫止血方法在血液透析患者内瘘穿刺后的止血效果观察[J].中国血液净化,2015(09).
  [9]张艳梅.优质护理小组干预对动静脉瘘血液透析患者生活质量的影响[J].中国现代药物应用,2017,11(22).

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