急性重症胰腺炎的内科综合治疗

发表时间:2018/5/3   来源:《中国医学人文》2018年第2期   作者:张金林 李庆庆
[导读] 所有病例均符合现SAP诊断标准,其中合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)26例,消化道出血6例。

山东省安丘市妇幼保健院
    资料与方法
    2007~2017年收治急性重症胰腺炎(SAP)病人76例,根据个体化综合治疗原则,对其中60例采取了内科综合治疗,并加强重症监护。年龄27~74岁,平均47.5岁。SAP的发病原因为:胆道疾病28例(46.7%),暴食、饮酒21例(35%),其他(如高钙血症、高脂血症、ERCP术后、感染、原因不明等)11例(18.3%)。发病至初诊时间为2小时~4天。60例均有腹痛,疼痛向腰肩背部放射,恶心、呕吐,血、尿淀粉酶增高;体温>38.5℃,脉搏>120次/分,呼吸>35次/分;白细胞>14×109/L;上腹部局限性腹膜炎体征或弥漫性腹膜炎体征,腹胀明显,肠鸣音减弱或消失。意识模糊或谵妄10例,腹水呈血性或脓性8例,血糖升高(>11mmol/L)15例,血钙降低(<1.87mmol/L)、血尿素氮增高、酸中毒17例。全部病例入院12小时内行腹部CT检查证实,并按Balthazar等的CT标准进行分级:C级8例,D级28例,E级24例。Ranson积分平均4.2±1.0分,APACHE-Ⅱ评分平均10.3±2.2分。所有病例均符合现SAP诊断标准,其中合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)26例,消化道出血6例,急性肾衰竭17例,休克12例,多器官功能障碍综合征(MODS)15例。
    方法:入院后即对患者的生命体征、尿量、腹部情况、血象、血生化指标等进行严密动态监测。具体方法包括:①常规禁食、胃肠减压,补充血容量,改善微循环的同时积极纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱;②早期使用生长抑素及其类似物抑制胰腺分泌,联用抑酸剂和抑制胰酶活性的加贝脂或乌司他丁:善得定首剂100μg静脉注射,随后25μg/小时静滴,持续3~7天;奥美拉唑(或泮托拉唑)40mg/日静滴;乌司他丁10万U溶于5%葡萄糖或0.9%氯化钠溶液250ml中,2次/日,连用3天后改为10万U,1次/日,持续3~7天。
    ③早期 应用 能通过血-胰屏障的抗生素,如第三代头孢菌素、氧氟沙星、环丙沙星,同时加用抗厌氧菌药物如甲硝唑等预防感染:亚胺培南-西司他丁钠(泰能)1.0g/日,静脉滴注;环丙沙星250~500mg/次,2~3次/日。④早期采用全胃肠外营养(TPN)支持,一般为5~7天,待病情稳定(肠麻痹解除)后应逐渐减少TPN的用量,并及早向肠内营养(EN)过渡。TPN期间可给予中药协助治疗。


⑤对有腹腔渗液的SAP患者,可在局麻下经腹壁穿刺入腹腔后置管,使用0.9%氯化钠溶液1500~3000ml/日进行灌洗以消除腹水,在腹腔灌洗液中可加入针对G-杆菌的抗生素。⑥加强重要器官功能监测,积极治疗胰外器官损害,注意保护肾功能,必要时行透析;呼吸衰竭时应进行动脉血气分析,予以高流量吸氧,必要时行气管切开和正压通气;心功能不全者应及时给予强心剂。⑦及时观察病情的 发展 和转化,必要时需外科手术干预。
    结  果
    60例患者经积极内科综合治疗后,出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3例,胰腺假性囊肿3例,多脏器功能障碍综合征(MODS)1例。60例患者住院时间20~90天,平均45天。除2例患者拒绝治疗(或拒绝接受抢救而死亡)而出院外,58例患者中治愈55例,治愈率为95%;3例死亡,病死率为5%,死亡原因分别为并发ARDS(2例)、胰性脑病(1例)和MODS(1例)。
讨  论
    近年来众多 研究 表明,SAP早期积极的内科综合 治疗 能降低死亡率,“个体化治疗方案”指导下的综合治疗已成为近年来治疗SAP的主要手段,其核心 内容 是对不同病因、病期的患者采用不同的治疗和观察方式:对早期、坏死未感染者采用非手术治疗,手术只是用于处理继发性胰腺感染等并发症。
    解痉止痛:SAP时的疼痛刺激导致呼吸频率加快、缺氧,增加非显性的体液丢失,肺通气量减少,阻碍肺功能并增加静脉血栓形成的危险。剧烈的腹部疼痛可引起或加重休克,还可能导致胰-心反射,发生猝死。因此,迅速而有效的止痛十分重要。
    充分氧供:SAP病人都存在或可能发生低氧血症,容易并发呼吸功能不全,出现肺间质水肿、急性肺损伤(ALI)、ARDS等,故早期应持续吸氧,同时严密监测指末氧饱和度和血气 分析 。一旦出现呼吸功能不全的表现,则应及早行呼吸机支持治疗,并遵循“早上早下”的原则。
    防治胰腺坏死:研究表明胰腺微循环障碍是SAP的启动因素之一,胰腺缺血是导致胰腺坏死的主要原因。胰腺炎的严重程度与胰腺微循环灌注损害程度呈正相关。本组在补足血容量的基础上 应用 复方丹参、低分子右旋糖酐以改善胰腺的微循环,纠正SAP患者的高凝状态,有效地提高了治愈率。
    抑制胰腺分泌和胰酶活性:生长抑素(SS)可抑制胰腺分泌,对胰腺细胞有保护作用,抑制炎性介质,防止全身炎症反应综合征(SIRS)。善得定半衰期长,价廉,给药途径简单,本组所有病例均使用善得定,有很好的疗效,在简化了治疗方案的同时显著降低了治疗费用。SS的应用时间应以CT复查结果为 参考 指标,尤其对E级患者应延长2~3天,以确保治疗效果。胰酶在急性胰腺炎发生的早期即被激活,参与胰腺损伤,胰腺腺泡被水解消化后进一步刺激胰腺的外分泌,而胰酶抑制剂(加贝酯或乌司他丁)的作用主要在预防而不是治疗,尤其是对预防由内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)所引起的胰腺炎尤为有效。因此应尽早使用抑制胰酶和胰腺外分泌的药物,阻断胰酶的进一步激活与释放。质子泵抑制剂也是必不可少的药物,通过强力抑酸减少胰腺外分泌。上述药物联合应用可缩短疗程,减少并发症发生及降低病死率。
    防治感染:胰腺坏死后易继发感染,死亡病例中80%与感染有关。国际胰腺病协会仍然推荐使用广谱抗生素。
    营养支持:合理的营养支持对于逆转机体营养不良,阻止SAP病情恶化并向良性演变有积极的作用。
    总之,SAP的治疗应以积极、有效的内科综合治疗为主,特别是在急性期,最好采用对机体干扰小的措施,以免加重全身循环、代谢紊乱。治疗的关键是抑制胰酶分泌,纠正内环境紊乱,给予必要的营养支持和减轻胰外器官的损害。
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