全麻联合右美托咪定与全麻联合硬膜外麻醉对腹腔镜下胃肠道手术后胃肠道功能恢复的等效性研究

发表时间:2018/5/3   来源:《航空军医》2018年4期   作者:张倩璐 胡 洁 旷 昕 周志刚 周亚辉 彭良玉
[导读] 观察全麻联合右美托咪定可否同全麻联合硬膜外麻醉一样,等效性促进腹腔镜下胃肠道手术患者胃肠道功能的恢复。

(南华大学附属第一医院麻醉科  湖南省衡阳市  421001)
摘要:目的 观察全麻联合右美托咪定可否同全麻联合硬膜外麻醉一样,等效性促进腹腔镜下胃肠道手术患者胃肠道功能的恢复。方法 60例择期行腹腔镜下胃肠道手术的患者,随机分为全麻组(G组)、全麻联合硬膜外组(GE组)和全麻联合右美托咪定组(GD组),每组20例。记录术后不良反应的发生率和术后第一次排气时间(first flatus,FFL)。结果 GE组和GD组FFL明显短于G组,P<0.01。GE组与GD组差异无统计学意义(3.67?±?1.64 d vs 4.10?±?1.62 d,P?= 0.414)。GE组及GD组术后24h补救性镇痛药应用率明显低于G组,P<0.05;GD组术后恶心呕吐的发生率明显低于G组及GE组,P<0.05;其他不良反应发生率无明显统计学差异,P>0.05。结论 全麻联合右美托咪定与全麻联合硬膜外麻醉一样,可等效性促进术后胃肠道功能的恢复且术后恶心呕吐发生率更低。
关键词:胃肠道运动;硬膜外麻醉;右美托咪定

 
        术后肠梗阻是基本上所有的胃肠道手术都会出现的并发症,直接影响患者的住院时间和住院费用。减少围术期应激,促进术后胃肠道功能恢复一直是胃肠道手术关注的重点。神经系统因素、炎症反应和阿片类药物应用是导致肠根阻的主要原因1。快速康复指南极力推荐全麻联合硬膜外麻醉用于胃肠道手术的患者,认为有效的硬膜外麻醉和镇痛可以阻断手术创伤部位交感神经的传入而抑制手术应激并减少术中阿片类药物的使用2,3。硬膜外穿刺困难、低血压及有创性限制了其在临床的应用。最近的研究发现,全麻联合右美托咪定可同全麻联合硬膜外麻醉一样,有效的减少手术过程中的应激反应和炎症因子水平4。还有研究发现,右美托咪定可有效的促进胃肠道手术后胃肠道功能的恢复5。但全麻联合右美托咪定能否同全麻联合硬膜外麻醉一样,等效的促进术后胃肠道功能的恢复还不清楚。本研究采用随机对照的方法,观察全麻联合右美托咪定与全麻联合硬膜外麻醉对腹腔镜下胃肠道手术后胃肠道功能的恢复的影响,为临床应用提供依据。
        1 材料与方法
        1.1 一般资料
        2016年10月至2017年10月,所有择期行腔镜下胃肠道手术(胃肠道肿瘤、溃疡或其他病变需行部分胃肠道切除的),无血流动力学不稳,无凝血功能障碍、胸段穿刺部位和/或全身感染症状和脊柱畸形等硬膜外穿刺禁忌,无应用右美托咪定过敏,ASA1-3级,无药物滥用史,BMI小于30kg/m2,无心脏、肺脏、肝脏、肾脏、脑血管等重要脏器功能异常及精神疾患的患者,签订入实验组同意书后入组。硬膜外穿刺置管失败及改行开腹手术的患者予以剔除。
        1.2分组及给药
        利用电脑生成随机数据表的方法随机分为3组:全麻组(G组)、全麻联合硬膜外组(GE组)和全麻联合右美托咪定组(GD组),每组20例。患者入手术室后,接心电监护检测Bp,HR,SpO2,ECG及BIS。右美托咪定配制成4μg/ml,利多卡因配制成1%,罗哌卡因配制成0.125%。G组于麻醉诱导前10min静脉泵注生理盐水0.75ml/Kg/h,10min后改为0.15ml/Kg/h 维持至手术结束前。GE组接监护后,根据手术部位行胸段硬膜外穿刺置管,利多卡因3ml硬膜外注射作为试验剂量,在气管插管前硬膜外给予罗哌卡因5ml并确定有效神经阻滞后,术中经硬膜外持续泵注罗哌卡因5ml/h。硬膜外穿刺成功后静脉泵注生理盐水0.75ml/Kg/h 10min,10min后改为0.15ml/Kg/h 维持至手术结束前。GD组于麻醉诱导前10min 静脉泵注右美托咪定0.75ml/Kg/h,10min后改为0.15ml/Kg/h 维持至手术结束前。右美托咪定首次泵入量结束后开始诱导。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05mg/kg,依托咪酯0.3mg/kg,舒芬太尼0.4μg/kg和罗库溴铵0.7mg/kg,然后插入气管导管,接麻醉机行机械通气(维持PETCO2在35~45mmHg)。麻醉维持采用静脉泵注瑞芬太尼+七氟烷吸入,调节七氟烷吸入浓度维持BIS值维持在40~60之间。当MAP<60mmHg、HR<45次/min时,予适当补液或静脉给予苯肾上腺素0.1mg和阿托品0.5mg。缝皮时停止七氟烷吸入和瑞芬太尼泵注,静脉注射氟比洛芬酯50mg及托烷司琼2mg。术毕送入PACU并开始术后镇痛,术后镇痛配方为:舒芬太尼2μg/kg及右美托咪定2μg/kg稀释至100ml,首次泵入剂量为2ml,背景剂量2ml/h,每次追加剂量为2.5ml/次,锁定时间为15min,每小时极量为15ml。当自主呼吸潮气量达到200ml以上时,予静推新斯的明0.04mg/kg+阿托品0.01mg/kg以拮抗残留肌松药作用。当BIS值超过80,对指令有应答,睁眼且自主呼吸频率超过10次/min时,拔除气管导管并在PACU继续观察1h。
        1.3 观察指标及数据处理
        记录患者术前的一般资料,包括:年龄、身高、体重、性别、ASA评级及手术时间,术后患者复苏情况、术后24h补救性镇痛药应用情况、不良反应发生率(苏醒延迟、高血压、低血压、躁动、术后恶心呕吐(Postoperative Nausea and Vomiting,PONV)、低体温及寒颤)和首次排气时间。实验结束后,采用统计软件SPSS17.0进行统计分析,计量资料以均数±标准差(?X±S)表示,组间比较采用单因素方差分析。计量资料以率表示,组间比较采用X2检验,等级资料采用秩和检验,P <0.05认为存在统计学差异。
        2 结果
        2.1 患者一般资料无明显差异
        G组1例患者改行开腹手术,GE组1例患者硬膜外穿刺失败,予以剔除。3组患者年龄、身高、体重、性别、ASA评级及手术时间差异都无统计学意义,P>0.05,见表1.
 

注:与G组比,aP<0.05,aaP<0.01;与GE组相比,bP<0.05。
        3 讨论
        我们的研究发现,右美托咪定同硬膜外一样可以有效的缩短腹腔镜下胃肠道手术后患者胃肠道功能的恢复的时间并有效的减少术后24小时补救性镇痛药的使用率。此外,使用右美托咪定的患者术后恶心呕吐的发生率明显低于单纯的全麻患者和全麻联合硬膜外麻醉的患者。
        全麻联合硬膜外麻醉是快速康复强烈推荐的麻醉方案2,3_ENREF_2。但最近一些研究也发现,在腹腔镜手术下,硬膜外麻醉优势并不明显,甚至会延长患者的住院时间并增加住院费用6,有的研究甚至认为术后患者血流动力学稳定性更差,不良并发症的发生率也明显多于术后使用静脉自控镇痛的患者7。低血压是造成患者术后并发症增加和恢复时间及住院时间延长的重要因素8。在Hubner等的研究中,采用0.5%布比卡因硬膜外推注后持续泵注维持,约40%的患者出现了低血压7。低血压的发生是临床限制硬膜外联合全麻的主要因素之一。Senagore 等采用低浓度布比卡因(0.1%)硬膜外持续给药的方法发现,低浓度布比卡因很少引起患者低血压的发生9。为此,本研究采用硬膜外泵注低浓度罗哌卡因的方法,GE组患者术后低血压的发生率与G组及GD组无明显差别。除低血压外,穿刺置管困难是硬膜外麻醉另一重要限制因素,尤其在老年和肥胖患者。英国1项大样本的调查发现,在产科麻醉病人,硬膜外穿刺置管总的失败率达到了23%,训练1年的麻醉医师的失败率甚至高达26.8%,即便是训练7年的麻醉医师仍然有13.5%的失败率10。在本研究中,20例患者也有1例患者硬膜外穿刺置管失败。通过改良注药方法和浓度、提高麻醉医师的操作技术是降低硬膜外麻醉劣势的一种方法,但有创的操作过程依然无法避免。
        右美托咪定是一个高选择性的α2受体激动剂,具有抑制交感神经系统活性、中枢镇静和脊髓水平镇痛的作用。最近的研究发现,行开腹下胃肠道手术的患者,全麻联合右美托咪定可同全麻联合硬膜外麻醉一样降低儿茶酚胺和皮质醇的水平,减少促炎细胞因子的生成4。前期的研究显示:神经系统因素、炎症反应和阿片类药物应用是导致肠根阻的主要原因1。右美托咪定可有效抑制交感神经系统活性、减少儿茶酚胺和皮质醇水平、抑制促炎细胞因子的产生、减少围术期阿片类镇痛药的使用11,12。这些研究都提示全麻复合右美托咪定可作为一个有效的替代全麻联合硬膜外麻醉的方案。但前期的动物实验和健康志愿者的研究发现,右美托咪定可减慢胃的排空和小肠的运动13-15。虽然最近的临床研究发现,在全麻联合右美托咪定可以促进腹腔镜下胃肠道功能的恢复且对血流动力学影响轻微5,但其对胃肠道的综合作用能否同硬膜外一样,达到等效性还不清楚。在本实验条件下,我们发现,全麻联合右美托咪定同全麻联合硬膜外麻醉一样可以缩短术后首次排气时间,减少术后镇痛药的使用并且减少术后PONV的发生。这提示全麻复合右美托咪定可作为一个有效的全麻联合硬膜外麻醉的替代方案,且具有无创和更加稳定的血流动力学。但全麻联合右美托咪定能否降低住院时间和住院费用,减少并发症和死亡率,成为快速康复的重要组分还需要进一步的研究。
        综上所述,全麻复合右美托咪定可同全麻联合硬膜麻醉一样,有效的缩短腹腔镜下胃肠道功能的恢复和减少术后镇痛药物的使用,且术后恶心呕吐的发生率更低。但全麻复合右美托咪定能否成为快速康复的重要组分,还需要进一步的研究证实。
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