《脾胃论》中脾胃病从肝论治思想探析

发表时间:2018/6/9   来源:《中国蒙医药》2018年第3期   作者:尹云1 陈硕2 秦振华3
[导读] 《脾胃论》是中医脾胃病临床诊治的经典著作,是李东垣学术思想的集中体现,书中的医学思想

尹云1  陈硕2  秦振华3
福建中医药大学  350000;福建中医药大学附属南平市人民医院  353000
            【摘  要】《脾胃论》是中医脾胃病临床诊治的经典著作,是李东垣学术思想的集中体现,书中的医学思想、医疗经验、方药运用对当今临床仍有重要的学习和参考价值,为后世医家提供了一份宝贵的精神财富,故有“外感宗仲景,内伤法东垣”之说。肝与脾胃的内在关系,在《脾胃论》一书中虽未系统论述,但从肝论治脾胃病思想却隐含在《脾胃论》众多篇幅中。以下笔者将从肝脾的生理、病理关系及临床治疗用药上探析一二。
            【关键词】《脾胃论》;脾胃病;从肝论治


            《脾胃论》成书于南宋北金对峙的混战时期,人民疲于奔命,恐惧忧伤,饥困劳役,以致损伤脾胃而变生百病,而当时多数医生执古不化,妄用发表、寒凉之剂,以致重损胃气,罹患脾胃病之人众多。李东垣秉承《黄帝内经》、《难经》等相关学术思想,并总结张仲景、钱乙、张元素等前辈的医学经验,结合自身临床体会,创立了脾胃学说,内容丰富,影响深远。著名观点有“人以胃土为本”、“内伤脾胃,百病由生”、“甘温除热”、“元气论”、“阴火论”、“五运六气论”、“升降浮沉论”[1]等。李东垣由此跻身金元四大家之一,形成了独树一帜的学术流派——“补土派”,被誉为“医之王道”。自此脾胃学说始成体系,并对后世脾胃病的诊疗产生了深远的影响。《脾胃论》从肝论治脾胃病思想虽未在文中系统论述,但隐含在众多篇幅中,具体阐释如下。
            在生理上,肝与脾密切相关。肝主疏泄,脾主运化;肝主藏血,脾主生血统血。肝之功能正常,一则可疏泄胆汁以助脾胃对食物的受纳消化吸收;二则可调畅气机、情志,使脾胃升降功能、运化及受纳腐熟功能正常。正如《素问·保命全形论》所云“土得木而达”。又如《素问·经脉别论》有云:“食气入胃,散精于肝”,脾胃为气血生化之源,肝之生理功能有赖于脾胃的化源作用,若脾胃虚弱,则气血生化乏源、肝失所养。只有脾土滋养充足,肝血才能够充沛,这样肝木才能够化刚为柔,其升发条畅之用能够正常发挥。以上论述可见,肝脾在生理上密切相关,在功能上相互协调,形成一荣俱荣,一损俱损的关系。
在病理方面,若肝失疏泄,气机郁滞,易致脾失健运,形成精神抑郁,胸闷太息,纳呆腹胀,肠鸣泄泻等肝脾不调之候。脾失健运,也可影响肝失疏泄,导致“土壅木郁”、“土虚木乘”等证。《素问·玉机真脏论》有云:“五脏有病,各传其所胜”,《素问·五运行大论》言“气有余,则制己所胜而侮所不胜,其不及则己所胜侮而乘之,己所胜轻而侮之”。五行学说中肝木和脾土为相克的关系。李东垣根据《内经》中的五行生克的理论,对于肝木与脾土在疾病中的相互关系有着更为详尽的解释。《脾胃论·脾胃胜衰论》中云:“所胜妄行者,言心火旺能令母实,母者,肝木也,肝木旺则挟火势,无所畏惧而妄行也,故脾胃先受之。”表明心火亢盛,心之母为肝,则肝木实,肝火妄动,气机逆乱,横逆犯胃,肝胃郁热,甚者肝火灼伤胃络。《脾胃论》中云:“若饮食不节,损其胃气,不能克化,散于肝,归于心,溢于肺,食入则昏冒欲睡,得卧则食在一边,气暂得舒,是知升发之气不行者此也。”表明饮食或邪气所伤脾胃,致脾失运化,胃失收纳腐熟,一则气机升降失调,使肝木乘脾犯胃;二则气血生化乏源,肝失濡养,疏泄功能失常。《脾胃论》云:“肝木妄动,胸胁痛,口苦舌干,往来寒热而呕,多怒,四肢满闭,淋溲,便难,转筋,腹中急痛,此所不胜乘之也。”木乘土,肝木为脾土之“所不胜”,如肝木妄行,肝旺则乘脾,故腹中急痛,木郁生火,累及少阳,枢机不利,故导致以上诸证。《脾胃论·脾胃虚不可妄用吐药论》云:“肝木受邪,食塞胸咽,故曰在上者因而越之。”本处表明肝木受邪,气机逆乱,横逆冲犯脾胃,脾胃功能失常,胃失和降,故致食积不化。《脾胃论· 脾胃虚实传变论》云:胆者,少阳春生之气,春气升则万化安。故胆气春升,则余脏从之;胆气不升,则飧泄肠,不一而起矣。”肝与胆相表里,肝气郁滞,胆气不舒,气机冲克脾土,脾土失司,发为泄泻。总之肝脾两者在病理相互影响,一方有病则另方必受牵连。
在治疗方面,《金匮要略》云:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,是李东垣疏肝健脾治法之理论基础。
            李东垣治脾胃病善用风药,升降结合、散中有收。风药味辛,其性升散,具有发散郁聚之邪的功效;且肝属木,木易生火,风药能顺肝木之性,使其条达,不能郁而发热,此是遵从《内经》“火郁发之”之旨。李东垣认为,脾之“清阳”、“清气”与肝胆升发之气密切相关,所以脾胃升清降浊的功能也与肝胆的疏达密不可分。而风药可以升提疏散肝胆生发之气,从而调达肝胆气机,借以通过治肝而达到治脾的目的。如《脾胃论·君臣佐使法》中提到:“如脉弦而数,此阴气也,风药升阳以发火郁,则脉数峻退矣”。《脾胃论·补脾胃泻阴火升阳汤》述:“脉中兼见弦脉,或见四肢满闭,淋溲便难,转筋一二证,此肝之脾胃病也。当于本经药中,加风药以泻之。”此处讲述了肝之为病则见弦脉,肝在体合筋,故见“转筋”,肝经下注,故见淋溲难,肝病横犯中焦脾土,可见大便难,脾土受损,运化失常,又见四肢满闭。


李东垣阐述使用风药泻肝以调脾胃,是对肝经病变治法的一个重要补充。《脾胃论·脾胃虚不可妄用吐药论》云:“或者不悟‘木郁达之’四字之义,反作‘木郁治之’,重实其实,脾胃又受木制,又复其木,正谓补有余而损不足也。既脾胃之气先已不足,岂不因此而重绝乎。”指出如已因肝木抑郁,横逆克土,此时再补益肝气,会加重肝木抑郁的证候,进而加重脾胃虚弱,故此处应强调解郁疏肝为要。
            另《脾胃论》中的升降理论也体现为“胃病治肝”的思想。李东垣治病善从脾胃出发,重视脾胃对气机的作用,其强调脾升胃降是全身气机的枢纽,用药亦十分注重整个机体升降有序,阴平阳秘,以达祛除病邪,扶助正气的效果。但气机的升降离不开肝之疏泄功能的正常。肝主疏泄,喜条达恶抑郁,调畅气机,肝气调和则气机调畅,脾胃气机升降出入才能正常有序进行,即《素问·藏气法时论》中云:“土得木而达”。《脾胃论·脾胃胜衰论》提及:“中焦用白芍药,则脾中升阳,使肝胆之邪不敢犯也。”白芍为柔肝缓急之要药,同样体现东垣从肝论治脾胃病的思想;李东垣用方调中益气汤治疗“肝之脾胃病”,方中用升麻、柴胡二味以补上气,使气得升,此乃“上气不足,推而扬之”之意;陈皮一味使腹气得转;木香为气滞太过,恐患者心下有郁结而设,此乃“木郁达之”之理,强调了疏肝使肝气调达的重要性;又如《脾胃论》中强胃汤:“腹胁满闷短气……升麻、柴胡”,李东垣仍选柴胡配升麻,发挥疏肝解郁,升阳健脾之力。以上均表明了《脾胃论》中东垣从肝论治脾胃病的思想。
            同时杨茜[2]等研究《脾胃论》,认为全书所用101味药物,使用频次陈皮30次,柴胡20次,升麻24次;统计使用频次前10名以内功效和主治,结果显示《脾胃论》63首方共涉及21种功效,其中“行气”32首,排名居于第二;主治“气滞证”方28首居第二;五味使用频次最大的是辛味,辛散升阳,使用60味;归经以脏腑分类,脏经药物187味,其中肝经占40味。王剑发[3]等认为李东垣在《脾胃论》中制方63首,而升阳为制者28首,占全部方剂的44.4%,其所有的升阳药中,升麻、柴胡每必用。以上研究表明《脾胃论》中,李东垣虽没有创立调肝健脾的具体汤剂,但是其却把调肝健脾思想体现在众多的治法及方药中。
《脾胃论》中的从肝论治理论影响着后世及现代医家。后世医家唐荣川对此更有阐述,其在《血证论》中云:“肝之性,主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化”,指出肝之疏泄功能正常,脾胃才得以运化水谷;叶天士在《临证指南医案》中指出:“肝为起病之源,胃为传病之所”;现代姚教授[4]认为胃痛的发生与肝、脾、胃三脏密切相关,而肝郁是致病的重要条件,其认为“治肝可以安胃”,疏肝和胃、清肝和胃、养肝和胃为其临床常用三法;夏度衡[5]教授从医五十余年,学验俱深,在从肝论治胃脘痛方面富有独特的经验,以自拟肝胃百合汤为基本方加减用药治疗胃脘病,疗效颇佳;董子亮先生[6]认为胃脘痛多由情志失调、饮食起居失宜引起,病位在脾胃,肝胆与脾胃关系密切,肝胃气机失调为主要发病机理,董老遵循“必伏其所主,而先其所因”,针对基本病机,以疏肝和胃为基本原则,提出“疏肝要结合和胃,和胃又必须疏肝”治疗原则,善于从肝论治胃脘痛,调畅肝胃气机,通而痛止,创立疏肝和胃方结合辨证加减用药,治疗胃脘痛等消化系统疾病,收到良好效果;陆为民[7]运用疏肝和胃法、疏肝健脾法、疏肝清热法、疏肝化痰法、疏肝通络法治疗脾胃病的验案,并探讨疏肝法应用的临床依据及其配伍应用经验,效果显著。
            综上所述,从肝论治脾胃病是《脾胃论》中一个重要的思想,肝属木,疏泄全身气机;脾胃属土,运化水谷、升清降浊,是全身气机升降之枢纽。木植土中,土赖木疏,木赖土荣。从肝论治脾胃病是一新路径,有着深厚的理论基础和现实指导意义,所以临床中我们要抓住疾病发生的病机,适时地从调理肝气切入,使脾气健运,胃气和降,从而使许多脾胃疾病得以康复。
            参考文献:
            [1]贾成文.脾胃论白话解[M].西安:三秦出版社.2000.
            [2]杨茜.李东垣《脾胃论》方药配伍规律研究[D].河北医科大学,2015.
            [3]王剑发,宋炳礼.李东垣“脾升胃降”学术思想阐析[J].辽宁中医学院学报,2012,8(2):3-4.
            [4]刘绍能,刘震.姚乃礼肝脾同调治疗胃痛的经验[J].北京中医药,2012,30(02):104-105.
            [5]蒋红玉,夏度衡,钱佩琼.从肝论治胃脘痛的经验探讨[J].中医杂志,2013(01):41-43.
            [6]郭利军,张军领,刘琳,董子亮.董子亮疏肝和胃方从肝论治胃脘痛[J].实用中医内科杂志,2014,28(06):40-41.
            [7]刘子丹,耿燕楠,宋红春,陆为民.陆为民运用疏肝法治脾胃病验案赏析[J].辽宁中医杂志,2013,40(11):2364-2366.

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