连续性静脉—静脉血液滤过治疗急性高钠血症

发表时间:2018/6/21   来源:《临床医学教育》2018年5期   作者:傅艳群 兰垂秋 周冬林
[导读] 高钠血症是危重症患者(特别是颅脑外伤后)常见的电解质紊乱,也是临床医师面临的一个难题;高钠血症的预后差,病死率可达42%~75%

萍矿总医院肾病科 江西萍乡 337055
       【摘要】 目的:探讨连续性静脉—静脉血液滤过(CVVHF)治疗急性高钠血症的作用和疗效。方法:分析7例高钠血症患者25例次CVVHF治疗的临床资料,观察治疗前后血钠及其纠正速度、肌酐、血渗量和血气的变化及血压、心率等改变。结果:采用CVVHF平均治疗40h,治疗后患者血钠、肌酐、血渗量明显下降(P<0.01)。5例昏迷者中2例意识有所好转,1例抽搐症状消失,1例死亡;2例意识模糊者治疗后恢复正常。APACHEⅡ评分显著降低(P<0.01)。结论:CVVHF治疗高钠血症血流动力学稳定、有效,可作为治疗急性高钠血症新的途径。
       【关键词】 连续性血液滤过; 高钠血症; 血流动力学
        高钠血症是危重症患者(特别是颅脑外伤后)常见的电解质紊乱,也是临床医师面临的一个难题;高钠血症的预后差,病死率可达42%~75%【1】。由于高钠血症血钠浓度不同,患者病情各异,至今临床上没有统一的治疗方法。本研究应用连续性静脉—静脉血液滤过(continuous venovenous hemofiltratio,CVVHF)治疗急性高钠血症,现报告如下。
        1 对象与方法
        1.1 一般资料 7例患者均为我院神经内、外科住院及急诊科留观病人,男性,年龄28-55(平均40.7±16.5)岁,APACHEⅡ评分为(20.8±9.3)分。创伤性颅脑损伤5例,脑血管畸形致脑出血2例;5例处于昏迷状态并行机械辅助通气,2例意识模糊。7例均伴不同程度肾功能衰竭,血肌酐(Scr)298.3~809.9(454.5±276.2)umol/L,其中2例无尿,3例少尿。血钠均在我院检验科采用电极测定法常规检测,1日内连续2次血钠超过148mmol/L诊断为高钠血症【2】
        1.2 方法
        1.2.1 血管通路 7例均行右侧股静脉插管并行留置单针双腔导管。
        1.2.2 滤器选择 采用费森尤斯公司AV600s血滤器,采用BaxterBM25或Accura血液净化仪。
        1.2.3 置换液 采用Port配方加以改良。A液:2000mL生理盐水+500mL5%葡萄糖+500mL注射用水+7~9mL10%氯化钾(根据血钾水平调整)+15mL10%葡萄糖酸钙+2.5mL10%硫酸镁;B液:100mL5%碳酸氢钠(当血钠降至150mmol/L时,注射用水改为生理盐水,5%碳酸氢钠改为125mL)。
        1.2.4 抗凝方式 4例患者未使用肝素,3例应用低分子肝素(速碧林)。
        1.2.5 CVVHF方式 所有治疗在床旁进行,治疗时间每次8~12h,前6~8h行CVVHF,后2~4h给予连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF),平均连续3~4次,血流量170~250ml/min,每日输入置换液量34~48L,透析量14~28L。
        1.3 观察指标 治疗期间没0.5h测量血压、呼吸、心率及血氧饱和度,血压不稳定时10min测量1次;每2h测量电解质;CVVHF前后测肾功能、血渗量等指标;同时计算CVVHF治疗4~12h及24h内平均血钠纠正速度。
        1.4 统计学处理 采用结果以±s 表示,治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
        2 结 果
        2.1 CVVHF平均治疗 40h后血钠、肌酐血渗量明显下降(P<0.01),HCO3-浓度上升,酸中毒得到纠正,但心率与平均动脉压无明显变化;CVVHF治疗后APACHEⅡ评分明显低于治疗前(p<0.01)(表1)。
        2.2 CVVHF治疗后 随着治疗时间的延长,血钠浓度逐渐降低,与治疗前比较有明显差异(P<0.01);随着血液中钠离子浓度逐渐降低至正常,血钠纠正速度逐渐减慢(表2)。
        2.3 治疗转归 2例意识模糊者治疗后恢复正常;5例昏迷者治疗后2例意识有所好转,对疼痛刺激有反应,1例能自动睁眼,呼之有反应,1例意识状态无变化,1例死亡。


        3 讨 论
        高钠血症相对低钠血症其发病率较低,但一旦发生高钠血症特别是重度高钠血症,其死亡率很高。急性高钠血症主要表现为神经系统症状,初为表情淡漠、嗜睡,然后进行性肌张力增加、反射亢进、运动失调,最后惊厥、昏迷等【2】。有资料表明ICU内高钠血症发生率可达6%【1】,从笔者临床观察可以看出,急性高钠血症多发生在颅脑损伤病人,部分属于医源性(脑水肿病人由于降颅压的需要,大量使用袢利尿剂和渗透性利尿剂造成高血钠),但更重要的原因可能是颅脑损伤后下丘脑-神经系统受损,导致中枢性尿崩症和原因不明的高钠血症【1】。任何原因导致的高钠血症都会引起细胞脱水收缩,严重时,细胞间的桥接静脉受到牵拉和破坏,从而导致蛛网膜下腔出血,因此合理治疗高钠血症十分关键。以往传统方法只是一些对症处理如在补充血容量(生理盐水或和5%葡萄糖)的同时给予利尿剂以增加尿钠的排出,或加上间断血透治疗,花费时间长(短则数天)且疗效不稳定、死亡率仍很高,尤其合并肾功能衰竭及或少尿、无尿患者以及严重水肿、心力衰竭者,采用传统方法治疗高钠血症极为困难;而过快低纠正高钠会导致脑细胞水分的吸收超过聚集的电解质和有机溶质的消散速度,引起细胞水肿导致严重的神经功能损伤【1】,所以合理的纠正速度很有必要,国外学者建议有昏迷症状者纠正血钠速度可达2mmol/(L.h),但开始数小时不能超过6mmol/(L·h) 【5】。我们参照连续性血液净化治疗低钠血症的方法【3,4】应用CVVHF治疗高钠血症,采用置换液中加入注射用水的办法,能比较精确的控制进入病人体内钠的浓度,病根据患者血液中钠离子浓度的高低随时调整血钠纠正速度以避免钠纠正过快而导致的一系列并发症,其纠正高钠所需时间明显短于传统的治疗方式,也快于血液透析,并未出现神经系统症状,得益于CVVHF能连续、缓慢清除溶质的同时,还可以清除精确控制补钠的浓度和速度。对合并肾衰竭患者,CVVHF在纠正高钠血症的同时,又能更多地清除尿素氮、肌酐等氮类代谢产物及其他炎性介质。所以对于临床高钠血症,利用CVVHF治疗既符合生理、又安全方便和有效。
参考文献:
【1】 张冀军,程蔚新,张春民等,ICU内高钠血症病因及治疗的临床分析【J】。中国危重病急救医学。2002,14(12):750-752。
【2】王海燕,肾脏病学【M】2版,北京:人民卫生出版社,2000:191-200。
【3】季大玺,龚德华,徐斌,等,连续性静脉-静脉血液滤过治疗急性严重低钠血症6例【J】。中华内科杂志,2003,42(11):781-784。
【4】Lobo V,Joshi A, Joseph S,et al .Coninuous veno-venoushemofiltration for ARF in critically Ⅲ patients 【J】.Ind J Cri Care Med,2004,8(3):148-152。
【5】Stems R H,Siilver SM.Hemodialysis in hyponatremia:is there a risk? 【J】.Semin Dial,1990,3(1)3

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