早期乳腺癌及保乳手术的临床分析

发表时间:2018/6/21   来源:《临床医学教育》2018年5期   作者:孙庆章
[导读] 乳腺癌是危害女性的常见疾病,近年发病率明显上升,而诊断技术的发展, 使得早期乳腺癌病例不断增多。
河南省南阳医学专科学校第一附属医院 河南南阳 473000
       【摘 要】目的:探讨早期乳腺癌前哨淋巴结活检阴性时,保乳手术不清扫腋窝淋巴结的疗效。方法:收集我院普外科2006年8月- 2009年8月期间,进行保乳手术的26例前哨淋巴结活检均为阴性的早期乳腺癌患者的临床资料,分析其手术效果,并进行美容效果评价。结果:26例手术全部成功,随访1~4年,疗效满意。结论:前哨淋巴结活检阴性的早期乳腺癌保乳手术无需行腋窝淋巴结清扫,可取得良好的治疗和美容效果。
       【关键词】早期乳腺癌;前哨淋巴结;活检;保乳手术;综合治疗
       【Abstract】Objective:Explore the therapeutic effect of breast conservation therapy(BCT)without axillary lymph node dissection in primary breast cancer while sentinel lymph node biopsy is negative. Methods:Collect the clinical data of 26 cases of  primary breast cancer patients in our general surgery during the period from August 2006 to August 2009 , and these patients had accepted breast conservation therapy(BCT)without axillary lymph node dissection, and sentinel lymph node biopsy (SLNB)is negative,then, analyze their curative effects of surgery operations and evaluate their cosmetic effects. Results:26 cases are all successful, follow-up duration are 1~4 years ,the results are satisfactory. Conclusions:When sentinel lymph node biopsy is negative, the therapeutic effects and cosmetic effects of  breast conservation therapy(BCT)are satisfactory without axillary lymph node dissection in primary breast cancer.
       【keyword】primary breast cancer; sentinel lymph node; biopsy; breast conservation therapy;comprehensive treatment
        乳腺癌是危害女性的常见疾病,近年发病率明显上升,而诊断技术的发展, 使得早期乳腺癌病例不断增多。人们对生存质量以及美观的要求增高,推动了早期乳腺癌手术方式的不断改进。我们回顾2006年8月- 2009年8月期间在我院普外科接受保乳手术治疗的26例早期乳腺癌患者的临床资料,报道如下。
        1 资料与方法
        1.1 一般资料 接受保乳手术治疗的全部病例均为0~Ⅱa期的女性乳腺癌患者,中位年龄41岁(35~52岁) 。符合以下条件:原发肿瘤为单发灶,无散在的成簇不均质钙化点;肿瘤距乳头边缘3cm以上;肿瘤最大直径小于3cm,腋窝淋巴结未触及,前哨淋巴结活检阴性;病理分型为非炎性乳癌者;患者术前无放疗史,无手术禁忌症;强烈要求保乳,愿意接受术后放、化疗及内分泌治疗。
        1.2  手术方式
        1.2.1 生物染料定位前哨淋巴结活检术:将1%亚甲蓝4ml分4点注入肿瘤周围组织,肿块已切除的则注入残腔周围,轻轻按摩10分钟后在肿瘤一侧腋窝下部做一个切口,一般在腋窝皮肤下皱襞处,即第三肋与腋前线交界处。通过细致的解剖,显露出蓝染的淋巴管,找出离肿瘤最近的蓝染的淋巴结,即前哨淋巴结(SLN)。此操作时间约15分钟,切除所有蓝染的淋巴结送快速冰冻病理检查。每例检出SLN 1-6枚,共检出56枚,平均每例2.31枚。前哨淋巴结活检阴性者,不做腋窝淋巴结清扫。
        1.2.2 手术时以肿瘤为中心梭形切开,放射状切口,切除肿瘤及周围2cm以上的正常乳腺组织,基底达胸大肌筋膜,术中做冰冻切片,务必病理“周切缘阴性”,否则进一步扩大切除。切除后残腔的内、外、上、下,基底各各放钛夹1 枚,利于术后放疗瘤床加量。术后妥善止血,不缝合乳腺组织,用医用胶原蛋白海绵充填残腔。缝合皮肤时适当整形,尽量使外形平整自然,乳头对称。
        113 术后治疗 本组患者术后10日开始化疗,两个疗程后行放疗,放疗结束后再完成剩余的化疗, ER、PR受体阳性者在放、化疗结束后口服三苯氧胺10mg, 2次/d,绝经后的患者口服来曲唑,2.5mg/次, 1次/d。建议坚持内分泌治疗3~5年。
        2 结果
        26例患者术后病理:浸润性导管癌21例,髓样癌1 例,乳头状癌1 例,导管内癌微浸润3例。前哨淋巴结活检阴性,未做腋窝淋巴结清扫。均行保乳手术及后续治疗。术后随访1~4年,目前未发现肿瘤复发和转移的患者。近期效果较好,远期效果须进一步观察。术后按Rose标准[1]行乳房外观美容效果评定:优19例、良5例、尚可2例。
        3 讨论
        3.1 保乳手术的理论基础
        1970年代, Fisher 等[2]提出乳腺癌是全身性疾病,早期阶段就可能有血运转移, 手术方式对生存率,远处转移率无根本影响,判断治疗成败主要看远处是否转移。1990年, 由国际癌症协会主持的乳腺癌治疗讨论会上,保留乳房治疗( breast conservation therapy, BCT)作为治疗I、II期乳癌的一种可行方法被正式提出[3]。
        3.2 保乳手术适应证
        该术式主要适用于临床分期为0~Ⅰ期和Ⅱ期,肿瘤直径< 3cm ,临床上无腋下淋巴结转移的早期乳腺癌[4],或有腋下淋巴结转移,但孤立、活动度好、直径< 2cm。

此外尚需考虑以下条件:(1)瘤体大小与乳房比例适宜;(2)瘤体边缘距乳头距离> 3 cm;(3)术中病理证实肿物手术切缘无癌细胞残留;(4)术后形体美容效果评估;(5)年龄35~45岁; (6)患者自愿要求保乳,愿意接受全程治疗及终生随诊;(7)患者了解保乳手术的优缺点,自愿接受保乳手术[5]。
        4 保乳手术的手术方式
        保乳手术包括乳房肿瘤单纯切除、象限切除、和肿瘤扩大切除术。肿瘤单纯切除因紧邻肿瘤切除病灶,局部复发率高,象限切除因切除组织过多,达不到保乳的美容效果, 所以都很少应用。 目前大多采用乳腺肿瘤的扩大切除术。
        关于肿瘤至切缘的距离,  一般为l~3 cm,切缘病理为阴性。有学者[6,7]认为切除肿瘤及周围1cm~2cm 的正常组织,深达乳腺后间隙。美国国家乳腺和肠道外科辅助治疗项目认为,切除肉眼判断的“足够”正常组织 ,甚至有1 mm无肿瘤浸润的边缘即可。
        对于早期乳腺癌是否常规腋窝淋巴结清扫仍有争论。近年来,一系列大样本、前瞻性临床实验研究显示:对于前哨淋巴结阴性患者,不进行腋淋巴结清扫术,其局部复发率、远期生存率与常规腋窝淋巴结清扫无明显差异[8]。且术后并发症如上肢水肿、功能和感觉障碍较少。前哨淋巴结活检 ( sentinel lymph node biopsy ,SLNB) 预测腋窝淋巴结转移的准确率达到 95%~98%[9]。Pumshotham等[10]前瞻性研究也证实淋巴结阴性患者前哨淋巴结活检术替代腋清扫术是切实可行的。前瞻性非随机实验的长期随访也获得了相似的结论[11-12]
        由于新辅助化疗(亦称术前化疗)会造成前哨淋巴结无法标记、病理分级降低或完全消退,而其他淋巴结在术前化疗后并未发生改变。因此, 术前化疗后的前哨淋巴结活检, 能否反映腋窝淋巴结的状态值得注意[13]。我们选择的26例患者物理检查时均未扪及腋窝肿大淋巴结,为尽可能避免前哨淋巴结活检假阴性,未进行术前化疗。
        随着诊断技术的提高,保乳术将成早期乳腺癌的主要术式,前哨淋巴结活检的临床应用可避免一些不必要的腋窝清扫,使早期乳腺癌治疗趋于个体化、合理化。
参考文献
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