清肠汤治疗粘连性肠梗阻之临床观察

发表时间:2018/6/21   来源:《临床医学教育》2018年5期   作者:许正国 刘加升 张立光 孟昭旭
[导读] 粘连性肠梗阻(Adhesive Intestinal Obstruction,AIO)是由于腹腔内粘连导致肠道内容物通过障碍形成的一种疾病
江苏省沛县华佗医院外一科 江苏沛县221600
        摘要:目的 观察清肠汤治疗粘连性肠梗阻的临床疗效。方法 将101例患者随机分为治疗组52例和对照组49例。对照组给予禁饮食、持续胃肠减压、补充水电解质液、维持酸碱平衡等一般治疗。治疗组在应用以上方法的基础上,给予清肠汤口服或由胃管注入。结果 治疗组52例,治愈21例,显效18例,好转9例,无效4例,总有效率为92.3%;对照组49例,治愈13例,显效14例,好转10例,无效12例,总有效率为75.5%。两组比较有显著性差异(x2=4.1535,P<0.05)。结论 清肠汤治疗粘连性肠梗阻有较好的临床疗效。
        关键词:清肠汤;粘连性肠梗阻;临床观察
        Abstract: Objective To observe the clinical curative effect of adhensive ileums by the treatment of qingchang decoction. Methods 101 cases were divided into treatment group(52cases)and control group(49 cases)randomly,In the control group,treatment like fasting,continuous gastrointestinal decompression, supplement ingelectrolytic solution,maintaining acid-base balance was given to the patients.In the treatment group,oral administration of qingchang decoction or gastric canal infusion were given to the patients in addition to the routine treatment in the control group.Results There were 21 cases curative,18 cases excellent,9 cases effective and 4 cases ineffective.The total effective rate was 92.3% in treatment group(52 cases);there were 13 cases curative,14 cases excellent,10 cases effective and 12 cases
ineffective.The total effective rate was 75.5%in control group(49 cases).The two groups had significant difference(x2=4.1535,P<0.05). Conclusion  The effect of therapy of qingchang decoction is good on adhesive ileus.
        Key words: Qingchang decoction;Adhensive ileus;Clinical observation
        粘连性肠梗阻(Adhesive Intestinal Obstruction,AIO)是由于腹腔内粘连导致肠道内容物通过障碍形成的一种疾病,是临床上的常见病、多发病,总死亡率约8~13%[1]。术后肠粘连至今仍是临床上重要而尚未解决的外科难题。我院2008年1月—2010年1月采用清肠汤治疗粘连性肠梗阻52例,收到满意效果,现报道如下。
        1 临床资料
        1.1 一般资料 共101例,均为我院有腹部手术史的肠梗阻患者。随机分为治疗组52例,男34例,女18例;年龄16~77岁,平均48岁。其中胆囊切除术6例,上消化道溃疡穿孔修补术10例,胃大部切除术或胃癌根治术7例,子宫切除术3例,外伤性肠破裂修补术10例,炎性肠穿孔手术3例,肝脾破裂修补(脾切除)术3例,阑尾切除术10例。对照组49例,男30例,女19例;年龄15~76岁,平均47岁。其中胆囊切除术7例,上消化道溃疡穿孔修补术11例,胃大部切除术8例,子宫切除术6例,肠破裂修补术9例,阑尾炎切除术8例。2组患者一般资料无显著性差异(P均>0.05),具有可比性。
        1.2诊断标准  参照《外科学》中粘连性肠梗阻的诊断标准[2]:①均有手术史;②腹痛、呕吐、腹胀、排气排便停止;③腹部可见肠形和蠕动波;有压痛,无腹膜刺激征;叩诊呈鼓音;听诊肠鸣音亢进,有气过水声;④X线立位或侧位摄片可见气胀肠袢和液平面;⑤排除具有手术指征的绞窄性肠梗阻和其他急腹症。
        2 治疗方法
        2.1 对照组 主要有禁食水、持续胃肠减压和静脉营养支持等方法,并注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调,以维持内环境稳定。常规应用抗生素。
        2.2 治疗组 在对照组的基础上给予清肠汤,药物组成:大黄10g、枳实12g、厚朴12g、莱菔子12g、木香10g、桃仁15g、红花12g、金银花15g、赤芍12g、蒲公英25g、党参30g、白术12g、茯苓12g、甘草6g。由本院中药房自动煎药机加工成无渣液态袋装,300 mL分两袋。给予清肠汤300 mL加热至38℃,低压保留灌肠,每4小时1次,另取清肠汤汤150ml由胃管注入,注入后夹闭胃管2小时。每次间
隔4 小时。一直至大便通畅,腹胀消失为止。
        3 结果
        3.1效评定标准[3] 治愈:腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状消失,排气排便,胃肠功能恢复,进食半流食后无复发,复查X线未见明显梗阻征象;有效:腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状缓解,肛门少量排气排便,胃肠功能部分恢复,但始终通而不畅,不能进全量半流食,仍需补液或肠外营养支持,X线示梗阻以上肠袢扩张明显缩小;无效:症状、体征未见明显改善,甚至加重,X线检查仍见液气平面、肠腔积气、肠管扩张,转手术治疗。
        3.2  治疗组52例,治愈21例,显效18例,好转9例,无效4例,总有效率为92.3%;对照组49例,治愈13例,显效14例,好转10例,无效12例,总有效率为75.5%。两组疗效相比,经卡方检验,x2=4.1535,差异有显著性(P<0.05)。


        4 讨论
        粘连性肠梗阻(Adhesive Intestinal Obstruction,AIO)是外科常见急腹症之一,是因腹腔内粘连而致肠道内容物通过障碍的一种疾病。约占肠梗阻的40一60%[4],本病是一种外科常见病、多发病,且病情轻重差异性大,轻者仅表现为腹痛、腹胀,重则出现肠绞窄坏死,感染中毒性休克甚至死亡,文献报道其总死亡率为8一13%,病情常反复发作,处理困难,本病的防治是普外科的难题之一。其病因除先天性因素外,多发生在腹部手术后由炎症、创伤、出血、肿瘤、异物等所引起的一种纤维增生性炎症反应,是机体对外来刺激的一种保护作用。肠粘连不一定会发生肠梗阻,只有当肠管被粘连索带压迫、粘连成团、成角、扭转或在粘连带下形成内疝等,导致胃肠蠕动异常而影响肠内容物向远侧运行时,才发生肠梗阻[5],梗阻一般发生在小肠。手术治疗会使腹腔内产生更多的粘连,而非手术治疗有62% ~70%的患者可缓解而无需手术[6],所以一般首选非手术治疗,只有当非手术治疗无效或怀疑有肠管绞窄、坏死时才考虑手术治疗。因此,粘连性肠梗阻应尽可能的争取早期治疗,除积极维护机体的内状态平衡外,应着重调整胃肠功能状态,促进胃肠功能恢复。
        粘连性肠梗阻属祖国医学“关格”、“肠结”、“腹痛”、“积聚”等范畴。《金匮要略·五脏风寒积聚病》篇说:“聚者腑病也,发作有时,辗转痛移为可治。” 中医认为腹部手术损伤脏腑气血经络,尤其是六腑之气血经脉,加之手术对消化道改道产生病理生理变化,脾的运化、肝的疏泄、胃肠升降功能失调,破坏了脏腑气机的正常运行,麻醉及术后镇痛技术易干扰五脏六腑气机升降,术中耗伤气血津液,加之众多腹部手术病人本身存在湿热、痰瘀和食积壅滞六腑的病理机制,而“六腑,传化物而不藏”、“六腑以通为用”、“六腑,气表,其体在上,其用在下。”故腹部手术后病者气滞血瘀湿阻,郁而化热,相煎成积征有形之物,更碍脾胃气机升降,气滞、瘀血、湿浊、蕴热四者为主要病因或互为因果相兼为患,致使脾气壅滞,胃气失降。大肠传导化物失司,肠腑气机不畅,不通而痛发为本病。根据“六腑以通为用”的原则,本病以通里攻下,行气止痛、活血化瘀、清热解毒为治疗大法。我们选用清肠汤治疗本病。清肠汤是从临床实际出发,以术后肠粘连形成的中医理论“不通”“气滞”、“血瘀”为基础,优化经典古方而得。方中大黄苦寒泻下,破瘀散结,大黄可减轻内毒素引起的肠壁血管通透性的增高,改善胃肠道微循环,而且还能改进胃肠蠕动功能的恢复,排泄肠道内细菌和毒素,避免止酸剂和肠肽的毒副作用,并能有效缓解中毒性肠麻痹、提高患者对胃肠营养的耐受性[7]。枳实破气止痛、消痞散结,枳实可加强平滑肌的收缩强度和收缩持续时间,从而使小肠平滑肌张力和运动功能增强,更加有力地清除小肠内容物,促进小肠的消化和吸收能力[8]。厚朴宽肠理气、降逆平喘,厚朴煎液对家兔离体肠管呈兴奋作用,且有广谱抗菌作用,其抗菌作用不因加热而被破坏[9]。, 炒莱菔子消食化痰、降气平喘,莱菔子的中药水煎剂对大鼠胃排空、肠推进均有一定的作用,证明具有促进胃肠动力的作用[10]。木香行气止痛、健中消食,木香有促胃动力作用,对肠道有双向调节作用。桃仁、红花活血化瘀,同时桃仁润肠通便,与大黄合用,除泻下通便外,还可活血通络,防止肠粘连的发生;赤芍清热凉血、散瘀止痛, 能改善血液循环,减轻局部组织受损、结构破坏造成的影响,并有利于消除和排泄有害的病理产物。金银花、蒲公英清热解毒, 蒲公英可加快肠道传输但对胃动力无明显影响[11]。粘连性肠梗阻患者病程缠绵、反复发作, 有时单纯的理气或攻下均不能获得理想疗效,需攻补兼施,我们加用党参补中益气,茯苓、白术健脾燥湿,甘草甘草补脾益气生津、和中缓急。共同构成宋《太平惠民和剂局方》中的四君子汤。四君子汤可改善术后病人的营养状况,提高机体免疫机能,降低肠粘膜通透性,对肠粘膜屏障功能有明显的保护作用[12]。诸药合用,共凑通里攻下,行气止痛、活血化瘀、清热解毒、益气健脾之功效。
        中药保留灌肠是肠道给药的一种方法,属中医外治法之列,由张仲景首创,以后历代医学家沿用并发展了这一疗法。对术后粘连性肠梗阻患者,治疗上往往需要禁食、保留胃管胃肠减压,而采用中药行胃管给药及保留灌肠具有以下优点:①对腹部手术后早期暂不宜口服药物的患者是一种良好的给药手段;②除药物本身的治疗作用外,还可通过物理性、机械性刺激,促进肠功能的早期恢复;③药物通过肠黏膜的吸收,充分发挥中药的局部和整体治疗作用;④药物起效时间快,操作简单,无创伤性,体现中医特色。
        在粘连性肠梗阻保守治疗过程中,要密切观察病情变化。一部分患者使用中药后,因肠蠕动的恢复或增强,可出现腹痛加重。但只要患者一般情况好,没有出现绞窄的情况,就可继续用药观察。若出现水、电解质平衡紊乱,呕吐物为血性,休克,肠鸣音减弱或消失,发热及白细胞显著增高,腹膜刺激征或腹腔有血性渗出液等绞窄表现时,要立即中转手术。另外,保守治疗一般为3~5 d,不宜过长。笔者掌握在4 d,不能缓解者中转手术。因为肠壁的充血、水肿使其通透性增强,肠屏障功能受损,造成肠道菌群的移位而致全身性感染。综上所述,粘连性肠梗阻在西医常规治疗的基础上加用清肠汤,使有效率高达92. 19%,明显提高了疗效,减少了中转手术率,缩短疗程,简便易行,安全有效,值得临床推广。
参考文献
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