慢性萎缩性胃炎中医分型的临床研究

发表时间:2018/6/21   来源:《临床医学教育》2018年5期   作者:贾圣喜1 傅志泉2
[导读] 慢性萎缩性胃炎(CAG) 是一种对人类威胁甚大,患病率高,癌变率高的疾病,现代医学尚缺乏理想的治疗方法【1】。
1.浙江中医药大学 浙江杭州 310053  2.浙江杭州市第三人民医院消化内科 浙江杭州 310009
        摘要:慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是由于腺体萎缩或消失,胃粘膜有不同程度的变薄,并常伴有肠上皮化生,炎性反应及不典型增生。随着现代医学的不断发展,中医对慢性萎缩性胃炎的认识也在不断地深化,本文从中医对慢性萎缩性胃炎的认识新进展、慢性萎缩性胃炎中医临床分型及慢性萎缩性胃炎中医分型与胃镜检查的相关性进行综述,并进行了评述和展望。
        关键词:胃镜;慢性萎缩性胃炎;中医分型;综述
        慢性萎缩性胃炎(CAG) 是一种对人类威胁甚大,患病率高,癌变率高的疾病,现代医学尚缺乏理想的治疗方法【1】。近年来,中医中药和中西医结合对慢性萎缩性胃炎的认识和治疗均取得了较大的进展【2】。尤其是80年代以来,纤维胃镜作为望诊的延伸和深化工具,广泛应用于临床,通过胃镜的直接观察和开展病理活检,以深入探索胃粘膜的病损程度与中医证型的内在联系,揭示出中医的病理基础与探讨发病机制,从而提高了对疾病的认识,为慢性萎缩性胃炎的中医分型研究开拓了新的视角,本文就笔者掌握的关于慢性萎缩性胃炎中医分型研究的资料作一综述。
        1.中医对慢性萎缩性胃炎的认识
        随着现代医学对萎缩性胃炎的组织形态学,病因学和发病因素的研究逐渐深化,中医对本病的认识也更加深入。江华鸣【3】认为本病属中医“胃痛”、“痞满”、“嘈杂”、“腹胀”、“呕吐”等范畴。病理基础为脾胃虚弱,所谓“正虚之处,即受病之所”。发病机制为病邪阻滞,脏腑失调,气机不畅“, 不通则痛”。 临床表现以消化不良为主,常见胃脘痞满,饭后饱胀,噫气,食欲减退,大便溏薄,口中乏味或干苦,有的伴有脘中隐痛、胀痛、冷痛或灼热痛等症。胃镜检查可见胃粘膜变薄,皱襞变细或平坦,苍白或灰白色,或白多红少。病理活检常见过形成结节处肠腺化生。傅志泉【4】等认为根据其临床特征,可归属于中医“胃痞”、“胃脘痛”等范畴。萎缩性胃炎以痞满为主证,病位在胃。萎缩性胃炎的宏观辨证与微观辨证均说明其病理变化为“本虚标实”从而为临床治疗提供了辩证依据。王钢【5】等认为慢性萎缩性胃炎(CAG) 的基本病理改变是胃粘膜固有腺体萎缩甚至消失,粘膜变薄,胃酸减少,或伴有肠上皮化生或不典型增生。这些病理改变当属气血不荣所致。CAG 患者胃粘膜的这些颜色、形态及组织学改变,与中医理论中气血不荣肌肤而致肌肤颜色少华、或粗糙、或萎缩等之理相同。
        2.慢性萎缩性胃炎的中医临床分型
        2.1从慢性萎缩性胃炎的中医发病机理分型
        近年来对中医对慢性萎缩性胃炎的病因病机研究取得了突出成就,但也存在不少问题与分歧。如张滨【6】认为络病理论对于慢性萎缩性胃炎亦适用:慢性萎缩性胃炎之病因病机为多种病因日久则气滞血瘀、湿阻、浊聚、食积、痰结、郁火诸证蜂起。气滞络阻,胃络瘀滞,气不布津,血不养经,胃失滋润荣养,胃腑受损,胃液减少,腐肉败血,腺体萎缩,黏膜变薄,日久成萎。雷作汉【7】等认为慢性萎缩性胃炎发病多因脾胃素虚,外邪乘虚袭之,使脾不升清,胃不降浊,气血失和所致,病久则气滞血瘀,使胃体失其濡养,甚则痰瘀内阻胃络。其病机枢纽可归纳为“脾胃虚弱,痰瘀互阻”。脾胃虚弱是CAG发病和转变的根本内因,痰瘀互阻是CAG发展的趋势和结果,且二者互为影响。并认为Hp是广义的毒邪,毒邪为患,久致毒腐成疡,瘀结成积,深入胃络。周学文【8】认为慢性萎缩性胃炎的病因同痞满等病的发生因素有一定的相似性;病机以脾胃虚弱、升降失常为本;热毒侵袭、肝胃郁热为标;久病入络、气血瘀滞为变。赵凌杰【9】等认为慢性萎缩性胃炎多因饮食不节或情志所伤而致,其病机有湿、滞、虚、瘀四个方面。
        2.2 从慢性萎缩性胃炎的中医辨证论治分型
        近几年虽然慢性萎缩性胃炎的中医治疗取得了很大的进步,但辨证论治观点和方法却不尽相同。如苑述刚【10】等认为, 慢性萎缩性胃炎属于中医“心下痞”、“胃脘痛”等病证范畴。临床上辨证主要从阳虚寒凝型、阴虚气滞型、寒热错杂型三种来把握,治疗分而治之,疗效满意。徐清喜【11】等指出,胃病诊治大要,当首辨虚实寒热,次以辨病施治。并将本病分为脾胃虚寒型、胃阴亏虚型、肝胃郁热型、湿热内蕴型、寒热错杂型、瘀血阻络型等六型进行辨证施治,取得了显著的效果。陈良金[12] 结合多年临床治疗慢性萎缩性胃炎的经验,将萎缩性胃炎归纳为肝胃不和、胃阴不足、脾胃虚寒、脾胃湿热、气滞痰阻、瘀阻胃络六种常见证型。并根据临床实践总结出治法特点,据此立方选药,临床单用、复用均可取效。柯莹玲【13】研究慢性萎缩性胃炎(CAG)的中医病因与辨证分型。通过对入组患者收集详细的四诊资料,分析四诊结果,进行具体的辨证分型和病因归类。将本病分为中虚气滞型、肝胃不和型、胃阴不足型、气滞血瘀型、脾胃湿热型五种证型。
        3.慢性萎缩性胃炎中医分型与胃镜检查的相关性
        3.1 结合慢性萎缩性胃炎胃镜表现进行中医分型
        近年来各地对慢性萎缩性胃炎中医分型与胃镜像的关系进行了大量的观察与研究,揭示了它们之间的一些内在联系。如董惠萍【14】等通过182例慢性胃炎的中医辨证与纤维胃镜检查,并进行中医辨证分型各项比较,浅表性胃炎肝胃郁热较多(P < 0.01),其中萎缩性胃炎脾胃郁热型、瘀血型较多(P < 0.01),二者肝气犯胃、脾胃湿热、脾胃气虚、胃阴不足四型均无显著性差异(P>0.05)。卓家和【15】等从361例慢性胃炎临床资料分析,探讨慢性胃炎的中医辨证分型规律发现:其中慢性萎缩性胃炎56例,占总例数的15.51%,辨证分型以肝胃不和型最多,21例占37.5%,脾胃虚弱型19例占33.9%,脾胃湿热型和胃阴不足型均为8例,各占14.3%。王启章【16】等,对252个病例进行观察发现:证型与胃镜像:脾胃湿热型的胃粘膜充血、水肿、血管显露的比脾胃气虚型的多;脾胃气虚型的胃粘膜苍白的多。证型与胃粘液糊状;从胃镜中窥见,脾胃气虚胃粘液糊量少,且色多清白;脾胃湿热型则胃粘液量偏多,多呈浓绿色。经U检验有非常显著的差异。郑锦锋【17】等对经胃镜确诊并排除合并其他疾病的慢性胃炎341例,进行中医辨证分析,其中萎缩性胃炎中脾胃虚弱型占49.2%(29/59),胃阴不足型44.1%(26/59),两者占萎缩性胃炎的绝大多数(93.3%)。


        3.2 结合慢性萎缩性胃炎病理改变进行中医分型
        许多学者研究表明,慢性萎缩性胃炎的中医分型与其胃粘膜的病理变化有密切的内在联系。董慧萍【18】等用双盲法对144例慢性胃炎中医分型与病理形态学关系进行观察:萎缩性胃炎的程度和肠化与实证和虚证的关系:40例萎缩性胃炎,实证16例,包括轻度5例,中度8例,重度3例,7例伴肠化;虚证24例,包括轻度2例,中度14例,重度8例,24例均伴肠化。统计学处理,固有腺体萎缩的程度与实证和虚证差异无显著意义(P>0.05),而肠化与之差异有显著意义(P<0.05)。涂福音【19】等对1049 例中医辨证分型慢性胃炎患者按不同病理类型及各项伴随病变编制成表格,进行统计学Lo gistic 回归分析发现:病理诊断为萎缩性胃炎,中医辨证多为胃阴不足型、脾胃虚弱型。肝胃不和型与肠上皮化生呈负相关(P<0.05)、与活动性炎症负相关(P<0.05);脾胃湿热型与肠上皮化生呈负相关(P<0.05),与活动性炎症正相关(P<0.01);而胃阴不足型与肠上皮化生呈正相关(P<0.05),与活动性炎症负相关(P<0.05)。韩玮琳【20】等通过临床288例萎缩性胃炎病人的胃镜、病理所见与中医辨证进行了比较研究,不同证型与萎缩部位,萎缩程度的关系:不同证型间萎缩部位均没有明显差异(P>0.05)。萎缩程度分轻、中、重三度,不同证型间均有显著差异(P<0.05-0.001)。其中郁热型萎缩程度较重,虚寒型最轻,瘀血型萎缩程度最重。
        3.3 结合慢性萎缩性胃炎HP感染进行中医分型
        研究表明,绝大多数慢性萎缩性胃炎患者胃粘膜中有HP感染,许多学者对慢性萎缩性胃炎中医分型与HP感染的相关性进行了研究。如王长洪【21】等选择脾胃湿热和脾胃虚弱证型慢性胃炎1052 例,观察两个证型的胃镜望诊的胃粘膜特点,幽门螺旋杆菌(HP) 感染及舌苔的细菌、炎细胞情况:脾胃湿热型胃炎在胃粘膜糜烂、出血点及HP 感染上明显多于脾胃虚弱型胃炎( P < 0.01)。张传群【22】对77例慢性萎缩性胃炎中医分型与幽门螺杆菌感染进行对比分析:以肝胃不和型最多,占32.5%,其次脾虚湿阻型26.0%,再次为脾胃湿热型,胃阴不足型。陈朝元【26】等通过118例CAG患者,根据其不同的临床表现探讨Hp感染与CAG 及其中医证型的关系: CAG 各中医证型Hp 感染顺序为:脾胃湿热(87. 5 %) > 胃络瘀血(83. 3 %) > 肝胃不和(76. 9 %) > 脾胃虚弱含虚寒(50 %) > 胃阴不足(44. 4 %) 。实证的感染率明显高于虚证,差异有显著性( P < 0. 05 - 0. 01) 。牛兴东【23】等对110 例门诊及住院CAG患者进行常规胃镜检查、幽门螺杆菌(HP) 检测及胃黏膜活检作出病理诊断,同时进行辨证分型:发现患者HP 感染与辨证分型有相关性( P < 0. 05) ,脾胃湿热型的HP 感染率达100 %。
        4.结语与展望:
        随着医学的不断发展,中医对慢性萎缩性胃炎的认识也更加深入,更可贵的是广大医务工作者把胃镜检查与宏观辨证相结合,为中医辨证提供了有力的客观化指标,克服了宏观辨证的不足,提高了我们对脾胃病的认识,融现代医学与传统医学为一体,使“继承”和“发扬”在临床得以体现。这对阐明其病理基础、发病机制和提供客观指标的方面,为指导临床用药、提高临床疗效展示了广阔的前景。
        虽中医药在治疗慢性萎缩性胃炎显示了优势,但也存在着不少问题,主要是辨证分型过杂,治疗标准不统一,缺乏大宗病例的流行病学调查。因而,许多医家凭借自己的经验或非经验的逻辑思维去推理演绎、辨证立法、施治用药,尽管报道疗效硕果累累,但往往难以用客观的标准去衡量、确定或推广。因此,寻找新的客观指标与中医分型的内在联系,使这些客观指标为中医辨证服务,对于指导治疗、观察疗效、判断疾病的发展有着重要的意义。今后继续积极开展中医客观指标的研究,为中医辨证寻找客观依据,使中医分型指标客观化,无疑会使慢性萎缩性胃炎的中医治疗取得突破性的进展奠定坚实的基础。
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