脑卒中后肩-手综合征的中医药结合康复训练最新治疗进展

发表时间:2018/6/21   来源:《临床医学教育》2018年5期   作者:李西忠1 史丽英1 刘颖2 吕福全[ 吕福全 男(1961-
[导读] 肩-手综合征(shoulder-hand syndrome, SHS)又称为反射性交感神经营养不良,是中风后突然出现的手肿胀、疼痛的继发性并发症
1.天津市南开医院针灸理疗科 天津 300100  2.天津中医药大学 天津 300193
        [摘要]目的:探讨中医药结合康复训练针对脑卒中后肩手综合征治疗的最新治疗进展。方法:在CNKI中以肩手综合征为篇名进行检索文献共计476篇,选取2009-2010年的最新的中医药结合治疗脑卒中后肩手综合征文献进行综述。中医药结合康复训练治疗该病具有双管齐下、相得益彰的优势,且副作用小,疗效肯定,易于患者接受。以中医药结合康复训练为主的综合疗法成为当前研究脑卒中的治疗热点并将成为未来的研究趋势。
        [关键词] 脑卒中 肩手综合征 中医药 康复
        肩-手综合征(shoulder-hand syndrome, SHS)又称为反射性交感神经营养不良,是中风后突然出现的手肿胀、疼痛的继发性并发症,据报道,其发生率可达12.5%~70%,是影响上肢功能恢复的主要原因之一,是脑卒中患者常见的并发症,严重地影响患者的生活质量[1]。且多在卒中后1~3个月内发生,主要表现为初期手的浮肿,皮温升高,肩手痛,手指关节活动受限,如不及时处理和控制,可引起手部肌肉萎缩甚至畸形[2],已成为脑卒中后仅次于跌倒、精神错乱的第三大并发症[3]。为探讨中西医结合治疗对预防肩-手综合征、改善其临床症状和运动功能的作用,综述如下:
        1针刺结合康复训练
        倪欢欢等[4]观察了浮刺结合功能训练治疗40例脑卒中后肩手综合征临床疗效。治疗组在功能训练的基础上给予浮刺治疗,寻找患者肩部的压痛点,在距痛点10 cm位置浮刺一针,对照组给予美洛昔康药物治疗。治疗前两组比较差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗2个疗程后尤其在第1疗程后治疗组肩部VAS评分、肩关节功能积分明显高于对照组(P<0.01)。证明浮刺结合功能训练治疗脑卒中后肩手综合征疗效显著。
        陈允利[5]等观察针刺结合康复训练对61例偏瘫患者肩手综合征的疗效。将患者随机分为针康组即先针刺患侧肩髃、肩髎、肩贞、肩内陵、曲池、手三里、合谷、外关穴行平补平泻手法,以得气为度,每次留针30min,肩关节局部TDP照射,同时结合康复训练和针刺组的治疗方法以及选穴同上,两组疗程均为4周,观察其疗效。针康组在VAS评分、Fugl-Meyer运动功能评分及BI评分比针刺组均有明显提高。临床证实针刺结合康复训练对肩手综合征具有较好的疗效。
        白坤常等[6]探讨综合康复疗法对126例肩手综合征的治疗作用。观察组组给予康复宣教、心理疏导、保持良肢位、患肢向心压缩性缠扎法、主被动运动及针刺患肢肩髃、外关、曲池、合谷等穴,每天1次。对照组按常规对肢体进行良肢位护理及主被动活动等。治疗1个月后,2组简式Fugl-Meyer评分达63~66分的例数率较治疗前明显升高,观察组高于对照组;临床疗效比较,观察组组显效率和总有效率均明显高于对照组组(63.2%、94.1%与32.8%、74.1%,P<0.05)。并认为规范系统的综合康复疗法可提高肩手综合征患者的患肢功能和临床疗效。
        苏久龙等[23]探讨平衡针刺结合功能训练对脑卒中后64例肩手综合征(SHS)的作用。将患者,随机分为3组,A组21例采用常规康复训练治疗;B组21例取偏瘫、肩痛及升提穴平衡针刺治疗;C组22例按A、B组方案综合治疗。治疗2周后,采用简化Fugl-Meyer(FMA)及简易上肢功能检查量表(STEF)评定上肢及手的功能,3组患者均较治疗前明显提高,C组明显优于A、B组(均P<0.05),A、B组间比较差异无统计学意义;疼痛状况(PPI)评分,3组比治疗前均明显下降,C组低于A、B组(均P<0.05);A、B组间比较差异无统计学意义。并认为平衡针刺结合功能训练可提高脑卒中后SHS的治疗效果,加快患者上肢功能的恢复。
        石学慧等[7]观察针刺结合穴位注射治疗脑卒中后84例肩手综合征的临床疗效。两组患者均给予中西结合卒中单元模式综合治疗作为基础治疗,治疗组给予针刺结合穴位注射治疗,药用天麻素注射液和维生素B12注射液。选天宗、肩髃、肩髎、抬肩、臂臑、曲池、手三里,每次选用1穴,轮替使用。对照组只在此基础治疗上加针刺治疗。针刺治疗取患侧肩髃、肩髎、抬肩、天宗、臂臑、曲池、外关、阳池、合谷、中渚、八邪等穴。治疗后两组患者的患肢疼痛、肩关节活动度较治疗前均有明显改善(P<0.05);日常生活活动能力显著提高(P<0.01),而且治疗组均优于对照组(P<0.05)。两组总有效率比较接近,但治愈率治疗组为30.9%,对照组为11.9%,差异明显(P<0.05)。
        徐世芬等[8]观察靳三针疗法配合功能训练治疗82例脑卒中后肩手综合征的疗效。治疗组采用靳三针偏瘫侧肩三针[肩Ⅰ针(正对肩峰下凹陷处)、肩Ⅱ针(肩Ⅰ针前2寸凹陷处)、肩Ⅲ针(肩Ⅰ针后2寸凹陷处)]及上肢挛三针(极泉、尺泽、内关)。针刺治疗方法结合功能训练,对照组单纯采用功能训练。分别于治疗前后采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)对疼痛进行评定,采用简式Fugl-Meyer法进行上肢功能评分,并用测角器测量肩关节主动外展和被动上举的无疼痛范围。两组治疗后与治疗前比较,均能不同程度地缓解疼痛,改善上肢运动功能和扩大肩关节活动范围(P<0.05或P<0.01),且治疗组的改善作用优于对照组(P<0.05或P<0.01)。证实靳三针疗法结合功能训练可提高脑卒中后肩手综合征的治疗效果。
        朱芬等[9]比较针刺同时进行康复训练和针刺后康复训练对改善60例脑卒中后肩-手综合征的疼痛和水肿的疗效。对照组采用常规针刺针刺治疗,取穴:头部运动区、感觉区、肩髃、肩髎、肩贞、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、健肢的中平穴(又称“肩痛穴”,平衡针法穴位,位于腓骨小头至外踝高点连线的上1/3处,或足三里下2寸,偏外1寸)、太冲,后康复训练。治疗组采用针刺治疗取穴:患病侧头部运动区、感觉区、健肢的中平穴。针刺得气后,立即进行康复训练,方法与对照组相同。训练后中平穴起针,再针刺患侧的肩髃、肩髎、肩贞、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、太冲,的同时进行康复训练。观察疼痛、水肿程度的变化。结果经4周治疗,治疗组疼痛、水肿改善程度明显优于对照组(P<0.01)。针刺的同时进行康复训练对脑卒中后肩-手综合征的疗效优于常规针刺后康复训练。
        温静等[10]探讨调神通络法配合康复训练治疗60例肩手综合征的临床疗效。治疗组采用调神通络法取穴:头针取顶中线、顶斜Ⅰ线、顶旁线,顶斜Ⅱ线,体针取双侧风池及患侧肩髃、肩前、肩髎、臂臑、曲池、外关、足三里、四强,结合康复训练治疗,对照组单纯采用康复训练治疗。通过上肢运动功能、关节活动度的指标判断其疗效。结果:治疗组总有效率为83.3%,明显优于对照组的66.7%;治疗后患者上肢功能运动及肩关节活动度较治疗前有显著改善;治疗组Ⅰ期患者的有效率(90.0%)明显高于Ⅱ期患者的有效率(70.0%)。调神通络法结合康复训练是治疗肩手综合征的有效方法,早期治疗效果明显。
        李媛等[11]观察“缠指法”结合腕踝针治疗30例脑卒中后肩手综合征的效果。在综合康复科一般护理常规,在良肢位摆放,避免在患者输液、测量血压等有可能影响肢体功能的一切医疗操作的基础上,对照组实施腕踝针;观察组先使用“缠指法”再实施腕踝针治疗,治疗30 d后比较两组疗效。结果:两组患者通过治疗,在疼痛程度、上肢功能等方面均得到显著改善,效果明显,P<0.05,而观察组疗效显著优于对照组,P<0.05。“缠指法”结合腕踝针对治疗脑卒中后肩手综合征的效果显著,能明显减轻肩手综合征患者的患肢水肿,消除患者手部疼痛僵硬,改善上肢功能,是一种值得推广的治疗方法。
        2温针灸结合康复训练
        沙碧源等[24]观察应用针灸疗法,治疗46例肩-手综合征的疗效。患者均采用温针灸的方法,选取肩髃、肩前、曲池、手三里、合谷刺法,针患侧、行补法、留针30min。留针同时取1.5~2寸艾条点燃后插在针柄上。并结合康复疗法,2疗程后评定疗效,46例患者经2疗程治疗,显效12(26% ),有效21例(45% ),无效13利(28% ),有效率71%。针刺配合手法康复治疗肩-手综合征有效。
        韩冰等[12]观察温针灸结合康复训练治疗脑卒中后128例肩手综合征的临床疗效。针康组温针灸选穴:肩髃、肩髎、肩贞、天宗、曲池、手三里、外关、养老、中渚(均为患侧)。康复组除不使用温针灸外,其它治疗同针康组, 1个月后评价临床疗效。针康组总有效率87.7%;康复组总有效率66.7%,治疗组疗效优于对照组(P<0.01)。两组患者治疗后上肢运动功能及肩关节活动度测定比较均有显著性差异(P<0.01)。结论:温针灸结合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的疗效优于单纯康复治疗。
        张振伟等[13]观察温针灸配合离子导入治疗中风后90例肩手综合征的疗效。温针灸:选取局部腧穴和上肢腧穴为主,包括阿是穴、肩前、肩后、天宗、肩髃、臂臑、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷等穴位。离子导入治疗:采用LK-D型多功能治疗仪,输出频率六种波形自动转换。电导液配置:伸筋草、透骨草各60g,独活、桑枝、芒硝各30g,桃仁、红花各15g。6周后,比较两组疗效、神经功能评分、疼痛改善程度、ADL积分。对照组:单纯用毫针刺法,取穴、治疗方法、疗程与治疗组相同。结果:治疗组和对照组的总有效率分别为95.6%和75.6%(P<0.05),治疗组在缓解疼痛、神经功能改善情况、总的生活活动能力上优于毫针组(P<0.05,P<0.01)。温针灸配合离子导入治疗中风后肩手综合征具有补气活血,消肿止痛的功效。
3电针结合康复训练
        杨来福等[14]采用电针与综合康复治疗脑卒中后肩手综合征,能够有效地缓解疼痛,恢复患病肢体运动与感觉功能,提高脑卒中患者的生存生活质量,2治疗方法2.1电针治疗取穴:肩髃、肩髎、臂臑、肩前、极泉、曲池、手三里、内关、合谷(均取患侧)。操作:患者取仰卧位,患侧上肢伸直,掌心向内,针刺得气后接入电针,选取疏密波脉冲电流。总有效率85。28%,治疗前后患侧上肢肌力有不同的改善。
        郑威平[15]观察对48例脑卒中后肩手综合征患者进行综合康复治疗效果。对脑卒中后肩手综合征患者进行综合康复治疗措施,治疗方法包括正确放置患肢、向心性加压缠绕、关节腔注射、冷疗、电针、超短波、电脑中频治疗、气压循环治疗和药物治疗等。电针治疗:取穴包括阿是穴、肩髃、肩髎、肩前、手三里、曲池、外关、中渎及合谷。

采用0.28 mm×25 mm的不锈钢针,采用平补平泻法,针刺得气后接G6806-Ⅰ电针仪,采用连续波,以患者能耐受为限。每次20 min,1次/d,10次为1个疗程;治疗疗程为4周。治疗前、后采用Fugl-Meyer量表和视觉模拟评分法(VAS)对患者进行评定。结果:经过4周的综合康复治疗后,48例患者病情均有明显改善,共显效34例(70.8%),有效14例(29.2%)。综合康复治疗脑卒中后肩手综合征疗效确切,效果满意。
        杨丹等[16]观察康复技术配合电针治疗50例I期肩手综合征的的临床疗效。治疗组采用康复治疗配合电针,对照组25例康复治疗。结果:治疗组总有效率92.0%,对照组总有效率为84% (P>0.05),两组间Fugl-Meyer上肢运动功能评分改善值之间的差异有显著性意义(P<0.05)。电针治疗 取穴:肩井、肩髃、肩贞、臂臑、手三里、合谷。针刺得气后接G6805电针仪,选疏密波,强度以患者能耐受为度。康复配合电针是治疗I期肩手综合征较为理想的方法,康复技术配合电针在改善上肢运动功能方面较单用康复技术有明显的优势。
4推拿结合康复训练
        司井夫等[17]观察和评价推拿治疗100例肩手综合征I期的临床疗效。方法:将其患者在治疗前后各进行患肢肩关节疼痛程度、上肢运动功能评定。肩关节疼痛程度采用视觉模拟评分(VAS)法,偏瘫侧上肢运动功能评分采用简化Fugl-Meyer法。治疗组患者先用按、推、揉法由手部至肘部、肘部至肩部放松约8min;然后点按患侧肩井、肩、肩内陵、肩贞、曲池、手三里、阳溪、阳池、阳谷及合谷等穴,每穴约1 min;依次活动患肩、肘、腕关节至掌指,指间各关节,使关节囊和关节周围肌腱充分伸展,并在不加剧疼痛范围内进行,时间约8 min;用拿、搓、抖等法结束治疗。并进行正确肢位摆放;对照组采用中药熏洗:薏苡仁30g,鸡血藤、桑枝、伸筋草、透骨草各15 g,羌活、防风、当归、赤芍各12g,木香、乳香、没药各9 g,红花6 g,水煎外洗患者,每日洗2次,每次30min。每日1剂,10剂为1个疗程,疗程间休息2d,进行下一个疗程,3个疗程后评价疗效。正确肢位摆放如前所述。治疗后治疗组的疼痛评分明显低于对照组,治疗组的运动功能评分明显高于对照组,两组相比差异有显著性(P<0.05)。采用推拿结合正确肢位摆放治疗具有放松痉挛肢体、缓解患肢疼痛、改善患肢功能的疗效。
        5中药结合康复训练
        张航等[18]观察金黄膏外敷配合康复训练对60例脑卒中后肩手综合征的治疗效果。对照组予常规康复训练,观察组予常规康复训练加金黄膏外敷治疗4周;两组在治疗前后采用VAS评分、Fugl-Meyer运动功能评分及BI评分分别评定疼痛、水肿程度、关节活动范围、上肢运动功能和日常生活活动能力ADL,评定临床疗效。两组治疗后偏瘫侧肩痛、水肿、关节活动度、VAS评分、Fugl-Meyer运动功能评分及BI评分较治疗前均有显著改善,且观察组明显优于对照组。观察组临床疗效总有效率96.87%,亦明显高于对照组74.19%。结论金黄膏外敷配合康复训练对脑卒中后肩手综合征具有更好疗效。
        左永发等[19]观察补气化痰通络法结合康复疗法治疗60例I期脑卒中后肩手综合征患者的临床疗效。治疗组给予自拟补气化痰通络协定方:黄芪20g,僵蚕、桃仁、当归、白芍各10g,地龙3条,生地黄15g,伸筋草15g。血虚者,加制何首乌20g;血瘀甚者,加川芎6g,丹参15g;兼肾阳不足者,加制附子6g,肉桂5g。上药先用凉水浸泡半小时后水煎2次。并结合康复疗法治疗;对照组给予康复治疗,两组均治疗3周后观察临床疗效。对照组仅用康复疗法。结果治疗组总有效率明显高于对照组,且治疗后上肢FMA、MBI评分亦优于对照组。结论证实补气化痰通络法结合康复疗法治疗脑卒中后I期SHS有较好疗效。
        刘素芳等[20]研究中药湿热敷配合康复训练对60例中风患者肩-手综合征的影响。对照组行常规的中西药治疗,针灸治疗每日1次,神经内科常规护理。观察组在常规治疗及护理的基础上,加用活血化瘀、通经活络、祛风化湿中药湿热敷配合康复训练,中药方剂:当归尾10g,散红花10g,络石藤30g,鸡血藤30g,千年健10g,伸筋草10g,川牛膝10g、落得打10g、丝瓜络10g,羌活10g,独活10g,宣木瓜10g。治疗前后对2组患者分别进行MFS和MAS的评定。结果:观察组疗效明显优于对照组(P<0.01)。中药湿热敷配合康复训练对中风患者肩-手综合征有较好的疗效。
6针药结合康复训练
        白海涛等[21]观察综合康复治疗对中风后190例肩手综合征的疗效。两组均行常规康复训练,观察组还另外采用冷、热水交替浸泡法、压迫性向心缠绕法、针刺疗法、中药外敷等综合干预措施,治疗4周后评定疗效。结果治疗组有效率为95.8%,明显高于对照组的58.3%。针刺疗法针刺穴位为患侧合谷,后溪、外关、八风、手三里,健侧的顶旁2线和血管舒缩区。中药外敷用中药金果榄50 g浸入75%酒精100ml中,6 h后用浸泡液擦在患肢肿胀部,每日7~8次。证实脑卒中后肩手综合征的综合治疗能明显提高康复治疗效果,且有助于肩关节功能的恢复。
        冯玉全等[22]对照组采用常规西药加康复训练,观察组在对照组基础上加高压氧、针灸、中药、推拿按摩等综合治疗。高压氧治疗压力为0.12 Mpa,稳压后面罩吸氧80 min,中间休息10 min, 1次/d, 10次/疗程,共3疗程。针灸取穴以患侧手足阳明经为主,辅以太阳经穴、督脉、夹脊穴,垂直进针深刺至患肢出现放电感,留针对20 min,治疗偏瘫、肌痉挛。同时根据手足三阴经在上下肢的分布走向分别为屈肌群和伸肌群的主要位置,取阴经以养阴柔筋,拮抗优势肌群。中药使用方法有口服、熏洗、湿热敷、穴位注射等。用中药抗痉挛合剂涂擦痉挛肌群。推拿按摩以按、推、捏、弹、滚、摇等手法,施术于头面部、上肢、背骶部与下肢,施滚法于痉挛优势侧肌腹部获取深部组织酸胀感至该侧肌肉痉挛缓解为度,用快速掌擦法于痉挛劣势侧至该侧肌张力增强为度。治疗4周后,两组偏瘫侧上肢疼痛、水肿、关节活动,FMA及BI评分均有显著改善,观察组改善优于对照组,且观察组临床疗效总有效率亦优于对照组。说明高压氧、针灸、中药、推拿按摩等综合治疗SHS效果明显。   
        综上所述,脑卒中后肩-手综合征的中医药结合康复训练以针灸结合康复为主要手段,并有相当不错的临床疗效。针灸主要从宏观、整体和局部的角度对机体的机能系统予以调节,使其得以正常运行。常规康复训练配合推拿按摩,有利于改善静脉回流,防止肩、腕关节损伤;适当的患肢关节按摩、主动与被动运动,增强了患肢感觉刺激的输入,防止了关节活动的降低,而肌肉收缩、舒张可进一步促进水肿程度的改善,冷水-热水交替浸泡可促进血管微扩、收缩反应,改善交感神经紧张性,有利于减轻肌肉痉挛和抑制疼痛反射。
        由于当前已有的研究存在方法学上的缺陷,实验报告的质量水平也偏低,缺乏可靠的证据能够证明针药结合治疗SHS的有效性,且对于疗效的评价仍然没有统一的标准。所以,需要按照循证医学的方法进行系统的大样本、多中心、随机对照临床研究;需要进一步探明中西医结合康复手段治疗脑卒中后肩-手综合征的机理,弄清针刺、推拿、电针、温针灸、中药和现代康复以怎样的方式中西医结合才能获得治疗卒中后SHS的最佳临床疗效。
参考文献:
[1]王忠红·实用中西结合偏瘫康复学[M].北京:中国医药科技出版社,1997,296.
[2]卓大宏·中国康复医学[M].北京:华夏出版社,1990,638.
[3]Darenport Rj,Dennis MS,Well wood L.Complication after acute stroke.Stroke,1996,27(3):415~420.
[4]倪欢欢,崔晓,胡永善,等.浮刺结合功能训练治疗肩手综合征疗效观察[J].上海针灸杂志,2010,29(06):367-369 .
[5]陈允利,解光尧.针刺结合康复训练治疗中风后肩手综合征临床研究[J].浙江中医药大学学报, 2010,34(03): 412-413.
[6]白坤常,岳寿伟,殷翠萍,等.综合康复疗法治疗肩手综合征的疗效观察[J].中国康复, 2010,25(03):215-217 .
[7]石学慧,李丹丹,吴清明,等.针刺结合穴位注射治疗脑卒中后肩手综合征疗效观察[J].实用中医药杂志, 2010,26(05):328-329 .
[8]徐世芬,庄礼兴,贾超,等.靳三针疗法配合功能训练治疗中风偏瘫后肩手综合征的临床观察[J].广州中医药大学学报, 2010,27(01) :19-22.
[9]朱芬,陈尚杰,查思想,等.针刺同时康复训练对脑卒中后肩-手综合征疼痛和水肿的影响[J].中国康复理论与实践, 2009,15(09):850-851 .
[10]温静,张连城.调神通络法结合康复训练治疗卒中后肩手综合征30例临床观察[J].江苏中医药, 2009,41(08):55-56 .
[11]李媛媛,陈美云.“缠指法”结合腕踝针治疗脑卒中肩手综合征的效果观察[J].中国当代医药, 2009,16(21):168-169 .
[12]韩冰,何扬子,冉春风,等.温针灸结合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的临床研究[J].四川中医, 2010,28(05):119-121 .
[13]张振伟,薛维华,袁军.温针灸配合离子导入治疗中风后肩手综合征45例[J].陕西中医, 2010,31(04):474-476 .
[14]杨来福,郭学军.电针与综合康复治疗脑卒中后肩手综合征54例[J].医学信息,2009,22(10):2088-2090 .
[15]郑威平,脑卒中后肩手综合征的综合康复治疗观察[J].中国当代医药, 2009,16(17):190-191.
[16]杨丹,谢敏,张传恩,等.康复技术配合电针治疗肩手综合征疗效观察[J].辽宁中医杂志, 2009,36(10):1770-1771 .
[17]司井夫,孙武权,李成哲.推拿结合正确肢位摆放治疗肩手综合征Ⅰ期50例[J].陕西中医, 2010,31(06):734-735
[18]张航,陈墨,支英豪,等.金黄膏外敷配合康复训练治疗脑卒中肩手综合征30例[J].中国中医急症, 2010,19(04):676-677 .
[19]左永发,韩淑凯,张宝昌.补气化痰通络法结合康复疗法治疗脑卒中后Ⅰ期肩手综合征临床观察[J].中国中医急症, 2010,19(04):555-556 .
[20]刘素芳,中药湿热敷配合康复训练对脑中风患者肩-手综合征的护理干预[J].中医药临床杂志, 2010,22(01):72-73 .
[21]白海涛,李剑.综合康复治疗对脑卒中后肩手综合征的影响[J].中国中医药现代远程教育, 2009,7(07):104
[22]冯玉全,赵先兴,张庆原.早期综合康复治疗对脑卒中肩手综合征的疗效观察[J].武警医学院学报, 2009,18(08):721-723 .
[23]苏久龙,潘翠环,万新炉.平衡针刺及功能训练治疗脑卒中后肩手综合征[J].中国康复, 2010,25(03):188-189 .
[24]沙碧,陈鸿.源针刺配合手法康复及物理方法治疗肩手综合征46例临床观察[J].牡丹江医学院学报, 2010,31(03):67-69 .
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